基于本體的醫(yī)療違規(guī)推理檢測模型的研究與應用.pdf

1、社會醫(yī)療保險制度作為國家社會保障體系的重要組成部分，在保障勞動者身體健康、穩(wěn)定社會秩序、安定人們生活等方面發(fā)揮著重要作用。然而，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險領域的違規(guī)欺詐行為層出不窮，其手段也逐漸復雜化、隱蔽化。如何依據醫(yī)療保險領域的自身特點，挖掘隱含知識，檢測醫(yī)療違規(guī)行為，對加強醫(yī)療風險控制及保證醫(yī)療保險制度安全有著現實意義。
　　本體是共享概念模型形式化的規(guī)范說明，能夠在知識概念及語義關系層面上對特定領域建立概念模型，

2、為解決領域內復雜關系和深層知識問題提供了一種新的途徑。本文在對醫(yī)療領域知識的研究以及對醫(yī)療保險違規(guī)欺詐行為特征的分析基礎上，利用本體技術對醫(yī)療領域知識及就診行為的特征進行知識表示，基于推理規(guī)則，對給定的醫(yī)療信息進行推理檢測，得到其相關概念的內在聯系，從而發(fā)現其異常現象。論文的主要工作如下:
　　1、分析并研究了醫(yī)療保險行業(yè)的現狀及其領域存在的欺詐違規(guī)行為現象，確定了本文的檢測主題。在檢測主題的基礎上，分析了檢測模型的用例功能、基本

3、框架以及數據結構。
　　2、在上述工作的基礎上，采集了部分醫(yī)療領域諸如疾病、藥物、臨床表現等術語概念。依據采集的術語概念，采用基于骨架法的本體建模方法構建了醫(yī)療檢測領域本體知識庫，為后續(xù)基于本體的推理檢測的工作提供語義基礎。
　　3、基于SWRL規(guī)則語言構建了推理檢測規(guī)則，并建立了本體規(guī)則庫。基于本體知識庫和規(guī)則庫設計了本體推理模型，該模型的工作機制為:依據醫(yī)療檢測領域本體知識庫以及制定的醫(yī)療檢測規(guī)則，通過推理引擎Jess實