Denonvilliers筋膜及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的：男性直腸與精囊和前列腺之間存在一層膜性結(jié)構(gòu)，稱之為Denonvilliers筋膜。有學(xué)者證實(shí)女性陰道與直腸之間同樣存在Denonvilliers筋膜，也稱之為直腸陰道隔。雖然從發(fā)現(xiàn)此筋膜到現(xiàn)在已經(jīng)170多年，但是有關(guān)Denonvilliers筋膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)、胚胎起源一直存在著眾多的觀點(diǎn)。前列腺癌或直腸癌切除平面選擇上一直是外科醫(yī)生關(guān)注和爭論的焦點(diǎn)。本研究旨在自主研發(fā)一種整體盆腔器官薄型化斷層切片技術(shù)，對Denonvilliers筋

2、膜進(jìn)行研究，以期精確闡明此筋膜的真實(shí)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，界定它與周圍組織器官、神經(jīng)血管的關(guān)系，為前列腺癌根治術(shù)、直腸癌、陰道脫垂修補(bǔ)等手術(shù)提供更為科學(xué)翔實(shí)的形態(tài)學(xué)依據(jù)。
　　 方法：經(jīng)福爾馬林固定后的成年男、女性盆腔標(biāo)本55例，沿骨盆出口離斷所有附著于骨盆的肌肉，韌帶和筋膜等組織，從骨盆出口由下往上在肛提肌與閉孔內(nèi)肌之間進(jìn)行鈍性分離至骨盆上口。沿骨盆上口切斷所有附著于骨盆的肌肉，韌帶和筋膜及血管神經(jīng)等組織。取出被游離的盆內(nèi)臟組織塊并進(jìn)行

3、修整。15例行大體及體式顯微鏡下解剖觀察，采集圖片1000余張。40例進(jìn)行火棉膠包埋，獲得厚度為250-750um的連續(xù)火棉膠切片6000余張，采集圖片6000余張。體式顯微鏡下觀察火棉膠切片，采集圖像10000余張。選取男性同一標(biāo)本連續(xù)圖片，應(yīng)用3D-doctor軟件對直腸尿道肌及其相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建。
　　 結(jié)果：1.女性直腸陰道隔由前、后兩層組成，前層是Denonvilliers筋膜，后層是直腸固有筋膜。二者緊貼在一起，

4、向上在直腸子宮陷凹處腹膜折返下方分開，向下在會陰體上方分開，兩側(cè)在陰道后外側(cè)分開。Denonvilliers筋膜與陰道前壁外膜在不同水平其兩側(cè)的止點(diǎn)不同：在宮頸平面止于宮旁組織，在陰道上部止于陰道旁組織，隨后與陰道前筋膜共同包繞陰道；在陰道中部止于盆筋膜腱弓，在陰道下部止于肛提肌出口的外側(cè)。2.男性Denonvilliers筋膜上方起于腹膜折返下方，在直腸固有筋膜和精囊之間向下走行，到精囊進(jìn)入前列腺區(qū)域的后方時，Denonvillier

5、s筋膜變得最厚，向下于前列腺中下部融入前列腺筋膜形成包繞前列腺的包膜，此包膜向下終止于前列腺尖后部與尿道膜部括約肌的結(jié)合處。在精囊水平和前列腺的上部，Denonvilliers筋膜止于兩側(cè)的盆叢或NVB。前列腺前面覆蓋新月形尿道橫紋括約肌，兩側(cè)和后面有前列腺筋膜包繞。由盆叢發(fā)出的前下束最終匯聚成前海綿體神經(jīng)，伴隨背靜脈經(jīng)尿道膜部括約肌兩側(cè)，經(jīng)陰莖門進(jìn)入陰莖。3.連續(xù)切片觀察以及三維重建顯示，直腸前壁縱形肌在直腸和肛管交界區(qū)域其纖維走形分

6、為前、后兩束，后束行向后下。前束的纖維可分為中間纖維和外側(cè)纖維。中間纖維行向前下，經(jīng)過尿道膜部括約肌后方終止于會陰體，外側(cè)纖維行向前下附著于尿道膜部括約肌的后部。會陰深橫肌外側(cè)部分較薄，位于肛提肌的前方，陰莖門的后方；其內(nèi)側(cè)部分逐漸變厚，位于直腸和尿道膜部括約肌或尿道球腺之間。海綿體神經(jīng)穿過會陰深橫肌上緣向下行于膜部括約肌和會陰深橫肌之間，再沿尿道膜部括約肌兩側(cè)行向前下方，伴隨陰部神經(jīng)分支以及陰部內(nèi)血管分支進(jìn)入陰莖。
　　 結(jié)論

7、：1.盆內(nèi)臟器官整體火棉膠包埋切片技術(shù)是研究盆部形態(tài)結(jié)構(gòu)較為理想的方法。2.直腸陰道隔由Denonvilliers筋膜和直腸固有筋膜緊貼在一起形成。首次證實(shí)它具有限制腫瘤擴(kuò)散的作用。Denonvilliers筋膜和陰道前壁筋膜形成包繞陰道的筋膜性包膜-陰道固有筋膜，此筋膜對于維持陰道前、后壁的穩(wěn)定性具有重要作用。3.盆叢及NVB與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系在不同水平存在差異。在精囊及前列腺上部，盆叢及NVB與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系復(fù)雜，分離較困難。在前列腺

8、下部NVB與前列腺的筋膜界限清晰，位于由盆筋膜(外側(cè)壁)，前列腺包膜(前內(nèi)壁)，直腸固有筋膜(后內(nèi)壁)組成的筋膜三角內(nèi)，分離較容易。前列腺具有包膜，由前面尿道橫紋括約肌，兩側(cè)和后面的前列腺筋膜，以及Denonvilliers筋膜的下部共同圍成。4.直腸前壁縱行肌前束的中間纖維形成直腸會陰肌，外側(cè)纖維形成直腸尿道肌。前束和后束的共同作用維持著直腸前壁在直腸和肛管交界區(qū)域向前彎曲的角度，形成直腸前壁會陰曲。會陰深橫肌與尿道膜部括約肌共同組成