慢性心衰患者膳食現(xiàn)況調(diào)查及中醫(yī)藥膳調(diào)養(yǎng)研究.pdf

1、目的:
　　一、通過前瞻性流行病學(xué)調(diào)查了解目前廣州地區(qū)慢性心衰患者對普通飲食及藥膳食療的知識、行為、態(tài)度，評價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)和膳食質(zhì)量，為慢性心衰中醫(yī)藥膳調(diào)養(yǎng)方案的制訂提供參考。
　　二、通過對中醫(yī)藥膳食療古籍及部分書籍文獻(xiàn)的挖掘，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的辯證思維，總結(jié)和篩選心衰藥膳食療方，結(jié)合現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)理論，構(gòu)建一種簡明、完善、系統(tǒng)、易于推廣的慢性心衰中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)方案。
　　三、采用前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，對慢性心衰藥膳食療調(diào)養(yǎng)

2、方案的效果進(jìn)行初步評價(jià)，為藥膳食療方案的推廣及進(jìn)一步構(gòu)建慢性心衰中醫(yī)慢病管理體系提供參考。
　　方法:
　　一、慢性心衰患者的飲食現(xiàn)況調(diào)查研究部分
　　采用流行病學(xué)調(diào)查法，制定合理飲食及中醫(yī)藥膳食療“知、信、行”問卷及24小時(shí)食物記錄表。選擇廣東省中醫(yī)院住院部及門診的慢性心力衰竭患者197例，采用面對面調(diào)查方式完成問卷部分，同時(shí)采集患者的身高、體重?cái)?shù)據(jù)，檢測血清白蛋白、血紅蛋白及血尿酸值并記錄。采用連續(xù)3天的電話回訪方

3、式記錄當(dāng)天患者的所有進(jìn)食情況，填寫24小時(shí)食物記錄表。使用營養(yǎng)計(jì)算器V2.70（標(biāo)準(zhǔn)版）軟件計(jì)算患者食物中各類營養(yǎng)素?cái)z入量。采用SPSS17.0軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，參照中國營養(yǎng)學(xué)會制定的膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)和2002年全國營養(yǎng)（膳食）調(diào)查報(bào)告評價(jià)心衰患者的膳食結(jié)構(gòu)與質(zhì)量。
　　二、慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)方案的構(gòu)建部分
　　主要包括文獻(xiàn)信息挖掘和藥膳食療調(diào)養(yǎng)方案構(gòu)建兩部分。
　　（一）古籍研究<

4、br>　　主要以升級版《中華醫(yī)典》為檢索工具，以“水腫”、“心悸”、“喘”、“心痛”、“利小便”，“心脹”，“心痹”，“心水”，“心衰”等作為檢索詞，檢索“食療本草”、“綜合方書”、“單方驗(yàn)方”、“綜合醫(yī)書”、“養(yǎng)生通論”、“藥膳食療”條目下與慢性心衰食療相關(guān)的內(nèi)容，共計(jì)200余部書籍。
　?。ǘ┈F(xiàn)代文獻(xiàn)研究
　　1.通過CBM、VIP、CNKI、WanFang data等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以“心衰”、“心力衰竭”或“心

5、功能不全”等為檢索詞，在檢索結(jié)果中增加“食療”、“藥膳”、“食治”、“辨證施膳”等為二級檢索詞，檢索與心衰食療有關(guān)的文獻(xiàn)。
　　2.查閱《中國藥膳學(xué)》、《中華養(yǎng)生藥膳大典》、《中醫(yī)飲食調(diào)補(bǔ)學(xué)》、《中華臨床藥膳食療學(xué)》、《中國藥膳辯證治療學(xué)》、《中國藥膳大辭典》等5部著作，結(jié)合心衰的中醫(yī)證型核心及治法治則，仔細(xì)查閱有心衰食療有關(guān)的內(nèi)容并記錄。
　?。ㄈ┪墨I(xiàn)整理和篩選
　　將通過納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行歸類，錄入

6、Excel軟件系統(tǒng)，進(jìn)行描述性分析。根據(jù)慢性心衰的主癥和治則治法，并秉承“簡便效驗(yàn)廉”的原則，篩選簡單易學(xué)的藥膳方用于制定藥膳食療方案。
　?。ㄋ模┲嗅t(yī)藥膳食療方案的構(gòu)建
　　結(jié)合現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)研究及原則，對納入藥膳進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，最終制定方案，并印制慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)手冊（附錄2）。
　　三、慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療方案的臨床研究部分
　　選取廣東省中醫(yī)院各分院住院部及大德路總院心臟門診的慢性心力衰竭患者6

7、8例，采用前瞻性隨機(jī)對照方法，將納入患者隨機(jī)分為藥膳食療組及對照組。兩組均按照《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》接受規(guī)范的西醫(yī)藥物治療，藥膳食療組患者在入組時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證，領(lǐng)取《慢性心衰中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)手冊》，接受手冊解讀及宣教，遵照《手冊》執(zhí)行所屬證候下的藥膳食譜，要求每周至少食用一次藥膳，每2周1次隨訪及指導(dǎo)。對照組患者在出院或首次門診就診時(shí)進(jìn)行一般飲食宣教，期間不做任何干預(yù)，每月隨訪1次。療程3個(gè)月。兩組間及各組前后進(jìn)行比較

8、，觀察并評價(jià)患者治療前后的膳食結(jié)構(gòu)中9大類食物攝入量、主要營養(yǎng)素?cái)z入量、NYHA心功能分級、再入院率、NT-proBNP、中醫(yī)證候評分、明尼蘇達(dá)生存質(zhì)量評分等指標(biāo)的變化。數(shù)據(jù)處理使用SPSS17.0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或精確概率法，計(jì)量資料采用芒檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:
　　一、慢性心衰患者的飲食現(xiàn)況調(diào)查研究部分
　　（一）社會人口學(xué)資料
　　本研究中CHF患者的平均

9、年齡為61.05±9.29歲，男女性別比為1.43∶1，88.3％患者的籍貫為廣東省，74.1％患者的文化程度為中學(xué)及以下。個(gè)人月平均收入以2000～4999元區(qū)間的患者為主，月花銷以2000～4999元區(qū)間及2000元以下區(qū)間為主。職業(yè)分布上:體力勞動者比腦力勞動者為1.29∶1。
　?。ǘ┘膊√卣髻Y料
　　從心臟原發(fā)疾病的構(gòu)成情況上來看，冠心病所占比例最高，其后依次為高血壓病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病、

10、心臟瓣膜病、其他心臟病、心律失常。患者心衰平均病程為4(1.5，7.0)年。從NYHA心功能構(gòu)成情況上看心功能Ⅱ級者所占比例最高。從中醫(yī)證型的分布情況看:氣血血瘀證所占比例最高，其后依次為陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陽虛血瘀水泛證。西醫(yī)用藥情況上，β受體阻滯劑的使用率最高達(dá)74.6％，其次為ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑，利尿劑的使用率最低。
　?。ㄈ┙】岛侠盹嬍车闹R、態(tài)度、行為
　　慢性心衰患者從整

11、體水平上對合理飲食及膳食結(jié)構(gòu)等知識缺乏，對合理飲食的認(rèn)識度低，但對飲食指導(dǎo)的需求度及信任度高。在選擇食物時(shí)患者最重視食物的價(jià)格，其次是營養(yǎng)與功效。
　　在每日食鹽的攝入量上，11.8％的患者每日攝鹽量＜3g，49.2％者在3～5g，31.0％者在6～9g，8.0％的患者每日攝鹽量＞9g者。關(guān)于每日飲水量，84.2％的患者日飲水量≥1L，大部分的患者每日飲水量在1.5～2L之間，基本符合《中國居民膳食膳食指南》及《2014中國心力衰

12、竭診療指南》的推薦量。在腌制和油炸食物的使用情況上，大部分患者表示偶爾吃或從不吃，說明患者可以認(rèn)識到腌制食物和油炸食物屬于不健康飲食，且能自覺減少其攝入量。在食物的搭配上，大部分患者可以做到“葷素各半”。但食物中粗糧及水果食用頻次較少。
　?。ㄋ模λ幧攀朝煹闹R、態(tài)度、行為
　　調(diào)查中僅有4.1％的患者表示對藥膳食療知識“一無所知”，但是在選擇食物時(shí)有59.4％的患者“一般不會”或“從不”關(guān)注食物的營養(yǎng)價(jià)值及特殊功效。可見

13、心衰患者在對藥膳食療的了解程度上仍處于較低水平，可能僅對生活中常識性的知識有所了解，但對藥膳及食療的知識仍處于較缺乏的狀態(tài)。調(diào)查中有87.5％的患者相信中醫(yī)食療能夠改善心衰病情，在表示不相信的患者中，心功能Ⅳ級的患者所占比例最大。
　　有66.5％的患者表示在身體不適時(shí)愿意首先采用食療法，而這一比列在隨心功能分級的升高而呈縮小的趨勢。有89.2％的患者愿意接受針對心衰的中醫(yī)藥膳食療指導(dǎo)，且不論心功能分級高低，愿意接受食療干預(yù)的比例

14、均較不愿者多，但這一比例隨心功能分級的升高而明顯下降。
　　調(diào)查中僅有9.1％的患者從來沒有食用過藥膳。在食用頻率上，每周食用≤2天者最多(39.1％)，天天吃者最少(1.1％)。每日的食用頻率為“1日1餐”者最多(65.4％)。心衰患者的藥膳食療知識主要來自于電視養(yǎng)生節(jié)目，而來源于醫(yī)生的僅占13.4％，這個(gè)數(shù)據(jù)提示醫(yī)護(hù)人員在慢性心衰的治療與管理上往往容易忽視飲食管理這一環(huán)節(jié)。調(diào)查中患者容易接受的藥膳形式依次為湯肴、藥茶、藥粥、膏

15、滋和藥酒。最常用于制作藥膳的中藥材依次為:枸杞、西洋參、黨參、三七、山藥、杜仲、紅參、五指毛桃、大棗、黃芪、當(dāng)歸、麥冬、肉蓯蓉、葛根、太子參等。
　?。ㄎ澹〤HF患者營養(yǎng)狀態(tài)及膳食質(zhì)量
　　1.心衰患者的營養(yǎng)狀態(tài)分析
　　納入心衰患者的BMI指數(shù)為22.91±3.87kg/m2，提示CHF患者整體的營養(yǎng)水平基本正常，但心功能Ⅳ級患者BMI低于心功能Ⅱ級的患者。從實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來看，心衰患者中血清白蛋白小于40g/L者占

16、61.9％，平均水平為38.28±4.58g/L，且隨心功能分級的升高，血漿白蛋白水平降低。此次調(diào)查中心衰患者中貧血患病率為37.1％，男性患者血紅蛋白平均為124.85±19.98g/L，女性患者為120.22±21.84g/L，隨心功能分級的升高，血紅蛋白水平降低。調(diào)查中心衰合并高尿酸血癥者占56.9％(112/197)，總體血清尿酸的平均水平為476.98±168.09umol/L。2.膳食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)素?cái)z入量
　　研究顯示C

17、HF患者每日的熱能攝入量符合中國居民膳食推薦量的要求。與DIRs相比，CHF患者膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是糧谷類、蔬菜類、畜禽肉類、蛋類攝入量可滿足DIRs要求，豆類、魚蝦類、水果類、奶類食物攝入量偏低，而油脂類攝入量偏高。與2002年全國營養(yǎng)普查對比，CHF患者的糧谷類攝入量基本與人群水平持平，豆類、蔬菜類、水果類、奶類等攝入量高于人群水平，而畜禽肉類、魚類、蛋類、油脂類攝入量低于人群水平。
　　參考中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）

18、的標(biāo)準(zhǔn)，納入研究患者每日膳食中蛋白質(zhì)、膳食纖維、B族維生素、維生素E、鉀、鎂、硒等微量元素?cái)z入量均明顯低于DRIs要求，維生素C及鐵的攝入量符合DIRs要求，而膳食中膽固醇、鈉攝入量明顯高于DRIs。
　　三大營養(yǎng)物質(zhì)的產(chǎn)能比方面，患者飲食中碳水化合物產(chǎn)能比稍高于推薦比例，脂肪的產(chǎn)能比符合推薦比例，而蛋白質(zhì)的產(chǎn)能比僅為11.10±1.50％，明顯低于推薦比例15％的水平。與2002全國營養(yǎng)調(diào)查相比，碳水化合物的供能比高于人群水平，

19、脂肪、蛋白質(zhì)的供能比明顯低于人群。提示患者的飲食中谷物類占飲食總量的比重較高，而動物類、豆類等富含蛋白質(zhì)的食物所占比重較低。
　　二、慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)方案的構(gòu)建部分
　　古籍文獻(xiàn)研究中篩選出36部書籍267篇相關(guān)文章及條文，其中涉及可用于治療心衰的藥食兩用食物共51種，藥膳食療方28條?，F(xiàn)代文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示心衰飲食及藥膳食療方面文獻(xiàn)數(shù)量少，質(zhì)量較差，證據(jù)水平較低，不予引用。館藏書籍最終查閱到與心衰防治有關(guān)的食療藥

20、膳方共359則，將重復(fù)內(nèi)容及藥膳方中藥材超過3味的篩除，且主要以粥、湯、茶飲形式藥膳為首選，結(jié)合古籍檢索結(jié)果，最終保留藥膳方95條，并根據(jù)其療效歸為益氣類、滋陰類、補(bǔ)陽類、活血類、利水滲濕類、平喘類、安神類;根據(jù)藥膳形式歸為湯肴，粥、飯，茶飲及其他形式。參考既往研究結(jié)果，在將慢性心衰中醫(yī)證型簡化為氣虛血瘀型、氣陰兩虛血瘀性、陽虛血瘀型，結(jié)合現(xiàn)代營養(yǎng)原則，最終選定藥膳方48則，制定慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療方案，并印制手冊（附錄2）。

21、>　　三、慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療方案的臨床研究部分
　?。ㄒ唬┗€情況
　　兩組患者在年齡，性別，教育程度，心臟原發(fā)病，心功能分級，BMI，入組時(shí)的血壓、心率，膳食結(jié)構(gòu)，膳食營養(yǎng)素?cái)z入量，血清ALB、UA、NT-proBNP水平，中醫(yī)證候評分、生活質(zhì)量評分的比較上均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。
　?。ǘ┓桨傅膱?zhí)行情況
　　每周按照手冊食用藥膳的天數(shù)在6-7天者占12.1％，3-5天者占66.7％，

22、1-2天者占21.2％。
　?。ㄈ┡R床治療效果評價(jià)
　　1.治療有效率
　　藥膳食療組的總有效率為72.8％，對照組的總有效率為40％，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.再入院率
　　藥膳食療組的再入院率為6.1％，對照組的再入院率為17.1％，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3.膳食結(jié)構(gòu)
　　藥食調(diào)養(yǎng)及飲食宣教均能促進(jìn)心衰患者增加豆類、奶類食物的攝入量(P＜0

23、.05)，但在促進(jìn)豆類攝入量增加上的效果兩者無明顯差別(P＞0.05)，在促進(jìn)增加奶類食物攝入量的作用上，藥膳食療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。在促進(jìn)增加魚蝦類、水果類攝入量的作用上，藥膳食療組亦優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組治療前后油脂類攝入量均下降，但在促進(jìn)油脂類攝入量減少方面，藥膳食療作用優(yōu)于一般飲食宣教（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)前后糧谷類攝入量均減少，但藥膳食療組減少稍明顯(P＜0.05)。
　　4.主要營養(yǎng)素?cái)z入量

24、
　　兩組干預(yù)后膳食纖維、及鉀、鎂、硒的攝入量均較前增加(P＜0.05)，但藥膳組膳食纖維、鉀、硒的增加的差值高于對照組(P＜0.05)，而兩組鎂攝入量前后差值無明顯差別(P＞0.05)，說明藥膳食療調(diào)養(yǎng)在促進(jìn)膳食纖維、鉀、硒的攝入上，作用優(yōu)于普通飲食宣教，在促進(jìn)鎂攝入量的增加上，作用與普通飲食宣教相當(dāng)。藥膳組蛋白質(zhì)、鈣的攝入量較前增加(P＜0.05)，而對照組蛋白質(zhì)、鈣的攝入量無明顯增加（P＞0.05），且比較治療前后蛋白質(zhì)及鈣

25、攝入量的差值，藥膳食療組相對高于對照組(P＜0.05)，提示在增加蛋白質(zhì)及鈣的攝入量方面，藥膳食療調(diào)養(yǎng)優(yōu)于一般飲食宣教。兩者均促進(jìn)降低鈉及膽固醇的攝入量(P＜0.05)，藥膳組患者鈉攝入量減小的差值大于對照組(P＜0.05)，提示在降低鈉攝入量上，藥膳食療調(diào)養(yǎng)的作用優(yōu)于普通飲食宣教;兩組膽固醇攝入量差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即在減少膽固醇的攝入量方面，兩者作用相當(dāng)。
　　5.體重指數(shù)(BMI)
　　兩組干預(yù)

26、前后BMI的差異，及BMI差值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6.血清白蛋白及尿酸
　　藥膳食療組干預(yù)后血清ALB(g/L)水平較前升高（P＜0.05），且干預(yù)前后兩組ALB差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);藥膳組血清UA水平亦較前下降(P＜0.05)，且干預(yù)前后兩組血UA差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娫谏哐狝LB及降低血UA上，藥膳食療調(diào)養(yǎng)的作用優(yōu)于一般飲食宣教。
　　7.血漿NT-

27、proBNP
　　兩組干預(yù)前后后血漿NT-proBNP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且對比兩組治療前后NT-proBNP的差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在降低患者NT-proBNP水平上，藥膳食療調(diào)養(yǎng)的作用優(yōu)于飲食宣教。
　　8.中醫(yī)證候評分及明尼蘇達(dá)生存質(zhì)量評分
　　藥膳治療組干預(yù)后的中醫(yī)證候評分及生存質(zhì)量評分均低于治療前(P＜0.05);且對比兩組干預(yù)前后中醫(yī)證候評分及生存質(zhì)量評分的差值，其差異

28、均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示藥膳食療較一般飲食宣教能更好的改善中醫(yī)證候，提高生存質(zhì)量。
　　結(jié)論:
　　慢性心衰患者合理飲食及中醫(yī)藥膳的知識較為缺乏，認(rèn)識較為膚淺，但對飲食指導(dǎo)及藥膳食療干預(yù)的信任度高，需求性大，且愿意接受中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)的意愿較強(qiáng)。另一方面，患者對接受到的健康飲食信息踐行力高，大部分飲食行為較合理，實(shí)際生活中有制作及食用藥膳的經(jīng)歷，這些都是推行慢性心衰藥膳食療調(diào)養(yǎng)方案的基礎(chǔ)。從相關(guān)檢查情況可以看到心

29、衰患者的整體BMI指數(shù)正常，但血漿中白蛋白相對低于正常水平低，血尿酸相對高于正常水平，說明患者存在一定程度的營養(yǎng)代謝異常。從膳食質(zhì)量來看，患者膳食結(jié)構(gòu)不均衡，重要營養(yǎng)素?cái)z入量不足，這些可能是導(dǎo)致疾病加重，和弱化藥物療效的原因。綜上所述，目前亟需一套通俗易懂，簡單易行，療效顯著的飲食指導(dǎo)方案來規(guī)范患者的飲食行為。
　　慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)方案是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)原則和建議逐步形成的，具有口味

30、多變、形式簡單的特點(diǎn)，易于長期堅(jiān)持。其核心是針對心衰患者的基本病機(jī)及核心證型進(jìn)行辨證施膳調(diào)養(yǎng)，主要目的一方面是通過中醫(yī)扶正固本，調(diào)整陰陽，培補(bǔ)中焦，以調(diào)整中焦脾胃功能，增加食物的攝入和營養(yǎng)的吸收，從而改善患者的體質(zhì)，增強(qiáng)抗病能力;另一方面通過引入現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)原則，規(guī)范及優(yōu)化慢性心衰患者的飲食行為。
　　本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法，對慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)方案的合理性和實(shí)用性進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示慢性心力衰竭中醫(yī)藥膳調(diào)養(yǎng)方案執(zhí)行情