兒童郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥臨床研究——附62例病例報(bào)道.pdf

1、目的：回顧性分析郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)臨床特點(diǎn)及診治過(guò)程,增加對(duì)本病認(rèn)識(shí),準(zhǔn)確診斷治療,以提高治愈率,從而改善患兒的生存質(zhì)量。
　　 方法：回顧性分析2002年1月至2010年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收入院的62例LCH患兒臨床資料?？偨Y(jié)其發(fā)病年齡、性別差異、地區(qū)差異、季節(jié)變化、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理學(xué)檢查、診治過(guò)程及預(yù)后。
　　 結(jié)果：⑴62例均按照張之南《血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)》第2版

2、標(biāo)準(zhǔn)診斷。初步診斷40例、診斷3例、確診19例。勒-雪病31例、韓-薛-柯病10例、嗜酸性肉芽腫21例。⑵62例中年齡最小患者1個(gè)月,年齡最大患者15歲3月,中位年齡14月。＜1歲25/62例(占40.3％),1-2歲16/62例(占34.1%),2-3歲者5/62例(占8.1%)。3歲以?xún)?nèi)46/62例(占74.2%),嬰幼兒多見(jiàn)。62例患兒中男性患兒34例,女性患兒28例,男女比例1.21:1,1歲以?xún)?nèi)及4歲以上發(fā)病者無(wú)性別差異。⑶6

3、2例患者中春季發(fā)病者15例、夏季發(fā)病者23例、秋季發(fā)病者14例、冬季發(fā)病者10例,夏季發(fā)病略高于其他季節(jié)。⑷62例患者中41例來(lái)自重慶,16例來(lái)自四川、2例來(lái)自貴州,1例來(lái)自河南、1例來(lái)自湖南、1例來(lái)自福建。農(nóng)村患兒40例,城市患兒22例,農(nóng)村與城市患兒發(fā)病比為1.86:1。⑸62例中伴海洋性貧血6例、自身免疫性溶血性貧血1例、Rathk's囊腫2例。⑹62例中23例有誤診史,誤診率37.1%。最常見(jiàn)的誤診原因是皮膚病、中耳炎、淋巴結(jié)炎

4、及其他血液病。⑺62例中發(fā)熱32例、皮疹34例(以出血性、脂溢性、濕疹型皮疹為主,出血點(diǎn)樣皮疹5例、丘蕁樣皮疹1例、疥瘡樣皮疹1例、汗疹樣皮疹1例,反復(fù)成批出現(xiàn),軀干發(fā)際多見(jiàn))、肝脾和/或淋巴結(jié)腫大31例、貧血43例、呼吸系統(tǒng)癥狀13例、耳溢17例、突眼3例、尿崩8例、骨骼表現(xiàn)34例(以頭顱包塊為主,6例有活動(dòng)受限)、牙齦腫脹3例、牙齒脫落2例、腹瀉9例(血便3例)、水腫6例、黃疸1例。⑻血液分析62例,貧血43例(中重度貧血29例),

5、血小板＜100*10919例,白細(xì)胞＜4*1092例。⑼肝功能檢查58例,其中蛋白降低27例、膽紅素升高11例(以直接膽紅素升高為主)、轉(zhuǎn)氨酶升高7例。腎功能檢查58例均正常。尿四蛋白檢查3例,白蛋白升高1例。24小時(shí)尿蛋白定量檢查1例,蛋白定量增高1例。Addis計(jì)數(shù)檢查1例,為紅細(xì)胞升高。⑽免疫球蛋白檢查13例,免疫球蛋白升高12例(IgA升高10例、IgG升高6例、IgM升高6例、IgE升高2例),1例IgG、IgA、IgM均降低

6、。淋巴細(xì)胞分類(lèi)檢查6例,CD19+細(xì)胞升高6例、CD4+細(xì)胞降低3例、CD8+細(xì)胞升高及降低各1例、CD4/CD8陽(yáng)性細(xì)胞比例降低2例。自身抗體檢查2例,1例抗核抗體及抗ss-DNA抗體陽(yáng)性?？谷饲虻鞍讬z查8例,1例直接、間接抗人球蛋白均陽(yáng)性。⑾CMV、EBV病毒抗體檢查26例,23例病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性,CMV抗體陽(yáng)性17例、EBV抗體陽(yáng)性9例(CMV及EBV抗體均陽(yáng)性者3例)。⑿骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查61例,1例找到少量組織細(xì)胞,余均呈刺激

7、性或增生怕骨髓象。骨髓染色體檢查33例,染色體異位、缺失各1例。⒀胸部影像學(xué)檢查57例,24例異常,主要為間質(zhì)性改變,1例呈斑片及細(xì)小結(jié)節(jié)影。⒁骨X線檢查59例(頭顱骨52例、軀干骨51例、四肢骨52例、骨盆骨49例),40例有骨質(zhì)破壞(頭顱骨29例、軀干骨16例、四肢骨16例、骨盆骨11例),多個(gè)部位骨損害比單個(gè)部位骨損害多見(jiàn)。骨質(zhì)破壞常見(jiàn)部位依次為顱骨、股骨、椎體、肋骨、髂骨、肱骨。蝶鞍破壞4例(2例有尿崩、2例無(wú)尿崩)。⒂頭顱CT

8、或MRI檢查26例,顱內(nèi)占位病變2例,1例位于左側(cè)腦室三角區(qū),1例位于項(xiàng)枕部灰白質(zhì)交界區(qū)域。左側(cè)腦室三角區(qū)1例已于外科活檢證實(shí)為L(zhǎng)CH顱內(nèi)浸潤(rùn),另1例尚未行活檢。垂體影像學(xué)異常9例(4例有尿崩,5例無(wú)尿崩)。⒃病理學(xué)檢查62例(皮疹印片28例、皮膚活檢5例、骨活檢26例、淋巴結(jié)活檢5例、包塊活檢3例、穿刺物或耳溢物涂片5例),62例均找到大量組織細(xì)胞浸潤(rùn)(部分通過(guò)2次以上病理學(xué)檢查才找到組織細(xì)胞浸潤(rùn)依據(jù))。免疫組織化學(xué)檢查22例,其中S

9、100陽(yáng)性者22例,S100陽(yáng)性22例中同時(shí)CD1α陽(yáng)性19例,CD1α陽(yáng)性19例中1例做電鏡檢查找到Birbeck顆粒。⒄治療:經(jīng)手術(shù)及化療者35例(L-S9例、H-S-C7例、EGB19例),其中6例單部位骨損害僅行手術(shù)治療,29例采取聯(lián)合化療(6例嗜酸性肉芽腫還行手術(shù)治療)?；煼桨笧椴扇CH-Ⅲ方案、改良DAL-HX83/90方案、改良LCH-Ⅰ方案。尿崩者聯(lián)合抗尿崩治療。隨訪27例(隨訪期6-46月,平均隨訪期18.1月),

10、治愈6例(L-S1例、EGB5例)、好轉(zhuǎn)19例(L-S5例、H-S-C3例、EGB11例)、惡化2例(H-S-C1例、EGB1例)。治愈率22.2%、好轉(zhuǎn)70.4%、惡化7.4%。尿崩患者隨訪3例(隨訪期6-40月)仍有尿崩。
　　 結(jié)論：①LCH可見(jiàn)于各年齡組患兒,不同疾病類(lèi)型有不同的好發(fā)年齡。我們的資料顯示勒.雪病均發(fā)生在2歲以下;韓一薛-柯病均發(fā)生在1-4歲;嗜酸性肉芽腫以年長(zhǎng)兒更多見(jiàn),但最早可發(fā)生于5月。②LCH地域分布

11、廣泛,農(nóng)村與城市患兒發(fā)病比為1.86:1,農(nóng)村患兒發(fā)病比城市患兒高。③本病最常累及的系統(tǒng)是骨骼、皮膚、肝脾及淋巴結(jié)、血液系統(tǒng)、肺部,皮疹、骨損害、肺部病變及肝脾、淋巴結(jié)腫大、貧血是本病的臨床特點(diǎn)。④典型的皮疹有診斷意義,尤其是勒-雪病;不典型皮疹也應(yīng)行皮膚病理學(xué)檢查找診斷依據(jù)。⑤64.5%患者有骨質(zhì)破壞,包括勒.雪病也可伴骨質(zhì)破壞,且多部位骨損害比單部位骨損害多。因此,疑診LCH患者均應(yīng)行全身骨X線檢查。⑥近40%患者有肺部影像學(xué)異常(

12、主要為間質(zhì)改變),故疑診LCH患者應(yīng)常規(guī)行胸片檢查。⑦垂體影像學(xué)異常而無(wú)尿崩者應(yīng)密切關(guān)注尿崩發(fā)生情況,有顱內(nèi)占位性病變的LCH患者應(yīng)警惕本病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能。⑧通過(guò)多部位皮疹印片和(或)淋巴結(jié)活檢、骨活檢等病理學(xué)檢查均可找到大量組織細(xì)胞等病理診斷依據(jù),有條件者應(yīng)行S-100、CD1α等免疫組織化學(xué)檢查及電鏡找Birbeck顆粒做到診斷及確診。⑨本組資料顯示本病有細(xì)胞免疫、體液免疫異常。而且,CMV、EBV病毒感染率高達(dá)88.5%。因