膿毒癥致多器官功能障礙綜合征預(yù)警指標(biāo)的臨床研究.pdf

1、目的： 探討膿毒癥發(fā)展過(guò)程中外周血淋巴細(xì)胞及其亞群、血漿細(xì)胞色素C（Cyt-c）、淋巴細(xì)胞溶解液凋亡蛋白酶3（Caspase-3）、IL-6、IL-10、IL-6/IL-10、血小板計(jì)數(shù)（PC）和相關(guān)臨床評(píng)分與多器官功能障礙綜合征和死亡的相關(guān)性及其作為MODS和死亡預(yù)警指標(biāo)的可行性。 方法： 1．選擇研究對(duì)象及分組根據(jù)2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的關(guān)于膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)制定入選標(biāo)準(zhǔn)，剔除入院時(shí)已發(fā)生或入院后3d內(nèi)發(fā)

2、生MODS和符合其他排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行常規(guī)治療，觀察患者的病情發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸。根據(jù)膿毒癥患者的病情發(fā)展變化將研究對(duì)象分為兩個(gè)組：膿毒癥非MODS組、膿毒癥并發(fā)MODS組。所有入選患者隨訪28d，根據(jù)隨訪的結(jié)果分成死亡組和存活組。 2．觀察指標(biāo)的測(cè)定①一周內(nèi)每天進(jìn)行一次APACHEⅡ和SOFA評(píng)分；②ELISA法測(cè)定入選對(duì)象入選第0、1、3、7d天外周血血漿中Cyt-c及淋巴細(xì)胞溶解液中Caspase-3的含量；③EL

3、ISA法測(cè)定入選對(duì)象第0、3d外周血血漿IL-6、IL-10濃度；④流式細(xì)胞儀測(cè)定入選對(duì)象第0、1、3、7d外周血淋巴細(xì)胞及其亞群的變化；⑤HEMACELLPlus全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀每日檢測(cè)入選對(duì)象血常規(guī)。 3．?dāng)?shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理①比較MODS組與非MODS組之間，死亡組與生存組之間外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、Cyt-c、Caspase-3、IL-6、IL-10、IL-6/IL-10和PC的差別

4、，分析其變化與病情輕重、預(yù)后的關(guān)系；②將入選對(duì)象上述檢測(cè)指標(biāo)與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析；③將所有檢測(cè)的指標(biāo)單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者繪制預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線，評(píng)價(jià)其整體預(yù)測(cè)功能；單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)確定最佳截?cái)帱c(diǎn)，用Youden指數(shù)（YI）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析

5、甩Pearson相關(guān)分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、平均秩表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Spearman秩相關(guān)分析。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 主要結(jié)果： 第一章、機(jī)體炎癥反應(yīng)與MODS發(fā)生和臨床結(jié)局的關(guān)系。 1．膿毒癥MODS組第3d血漿IL-6濃度顯著高于膿毒癥非MODS組（P<0．05）；血漿IL-10濃度第0、3d兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；膿毒癥MODS組第3d血漿IL-10/IL

6、-6顯著低于膿毒癥非MODS組（P<0．05），第0d兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第3天血漿IL-6濃度和血漿IL-10/IL-6均可預(yù)測(cè)7d內(nèi)MODS的發(fā)生（P均<0．05）；單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)確定最佳截?cái)帱c(diǎn)，用Youden指數(shù)（YI）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，YI分別為50．4％和40．7％，均高于SOFA評(píng)分31．4％，YIIL-6（50．4％）>YIAPACHEⅡ（41．4％），YIIL-10/IL-6（40．7％）<

7、YIAPACHⅡ（41．4％）。 2．以死亡或存活為分組標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥患者兩組之間血漿IL-6、IL-10含量、IL-6/IL-10比較，第0、3d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膿毒癥MODS組病死率顯著高于膿毒癥非MODS組（46．2％vs15．8％）；分別在MODS患者和非MODS患者中，各自死亡組和存活組間血漿IL-6濃度和IL-10/IL-6比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3．第3d血漿IL-6濃度與第4、7dSOFA評(píng)分呈顯著

8、正相關(guān)；第3d血漿IL-10/IL-6與第0、7dSOFA評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)；兩者與APACHEⅡ評(píng)分無(wú)確定相關(guān)關(guān)系。 第二章、PC與MODS發(fā)生和臨床結(jié)局的關(guān)系。 1．膿毒癥MODS組PC第0～3d均顯著低于膿毒癥非MODS組（P均<0．05）；第0-3天PC均可預(yù)測(cè)7d內(nèi)MODS的發(fā)生（P均<0．05），預(yù)測(cè)效能PC1d>PC3d>PC2d>PC0d，取最佳截?cái)帱c(diǎn)，YI從大到小依次為：PC0d62．5％、PC3d58．

9、3％、PC1d和PC2d52．1％、APACHEⅡ評(píng)分41．4％、SOFA評(píng)分31．4％。 2．膿毒癥MODS組病死率顯著高于膿毒癥非MODS組，在MODS患者中，死亡組PC低于存活組，但兩組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在非MODS患者中則沒(méi)有相應(yīng)的變化趨勢(shì)，提示膿毒癥致MODS患者早期PC可能是28天死亡的預(yù)測(cè)因子之一，在膿毒癥非MODS患者中預(yù)測(cè)作用未能證實(shí)。 3．第3d血漿IL-6與第1、2、4-7dPC之間呈顯著負(fù)

10、相關(guān)（P均<0．05）；第3d血漿IL-10/IL-6與第6天PC呈顯著正相關(guān)（P<0．05）。 第三章、外周血淋巴細(xì)胞凋亡與MODS發(fā)生和臨床結(jié)局的關(guān)系。 1．膿毒癥MODS組第0、1、3d淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、第0、3dT淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和第0、3dCD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于膿毒癥非MODS組（P均<0．05）。 2．第0、1、3d淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、第0、3dT。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、第0、3dCD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和第0-3

11、dAPACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均可預(yù)測(cè)7天內(nèi)MODS的發(fā)生（P均<0．05），預(yù)測(cè)效率：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0d>APACHEⅡ2d>APACHEⅡ3d>SOFA3d>APACHEⅡ0d>SOFA0d>SOFAld>T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0D>淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1d>CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0d>SOFA2d>APACHEⅡ1d>淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3d>CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3d>T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3d。 3．死亡組第0、1、3、7dCD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均

12、顯著低于存活組（P均<0．05）；第0d血漿Cyt-c濃度、第0-7dAPACHEⅡ評(píng)分和第1-4、6、7dSOFA評(píng)分均顯著高于存活組（P均<0．05）。 4．第0、1d淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，第0、1dT淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和第0、1、7dCD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、第0d血漿Cyt-c濃度和第0-7dAPACHEⅡ評(píng)分、第1-3dSOFA評(píng)分均可預(yù)測(cè)28d內(nèi)生存情況（P均<0．05）。預(yù)測(cè)效率依次為：預(yù)測(cè)效率依次為：APACHEⅡ3d>APAC

13、HEⅡ2d>SOFA1d>淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0d>APACHEⅡ1d>CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)7d>APACHEⅡ7d>APACHEⅡ4d>APACHEⅡ6d>T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0d>SOFA2d>T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1d>SOFA3d>APACHEⅡ5d>血漿cyt-c濃度0d>CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1d>APACHEⅡ0d>CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0d>淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1d。 5．血漿Cyt-c濃度（第0d）與T淋巴細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（第0、1、3

14、、7d）呈顯著負(fù)相關(guān)（P均<0．05）。 6．第0天血漿Cyt-c濃度與第1天APACHEⅡ評(píng)分呈明顯正相關(guān)關(guān)系，外周血淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)。 7．入選時(shí)即刻（0d）各有意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)確定最佳截?cái)帱c(diǎn)，用Youden指數(shù)（Ⅵ）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，對(duì)預(yù)測(cè)7d內(nèi)MODS，YI從大到小依次為：PC62．5％、、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)53．6％、CD4+T淋巴細(xì)胞

15、計(jì)數(shù)53．2％、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)51．5％、APACHEⅡ評(píng)分41．4％、SOFA評(píng)分31．4％；對(duì)預(yù)測(cè)28天內(nèi)生存情況，YI從大到小依次為：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)56．7％、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)53．3％、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)45．7％、APACHEⅡ評(píng)分43．6％、Cyt-c30％。 8．淋巴細(xì)胞Caspase-3活性在在死亡組和存活組、膿毒癥非MODS組和膿毒癥致MODS組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前未能證實(shí)淋巴細(xì)胞裂解液中Caspase-3

16、活性可作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者不良臨床結(jié)局的預(yù)警指標(biāo)。 結(jié)論： 1．膿毒癥患者早期監(jiān)測(cè)血漿IL-6、IL-10和血小板計(jì)數(shù)對(duì)預(yù)警膿毒癥致MODS具有重要價(jià)值。 2．早期監(jiān)測(cè)膿毒癥患者外周血淋巴細(xì)胞及其亞群可以較準(zhǔn)確地預(yù)警7天內(nèi)MODS發(fā)生和28天生存情況。 3．血漿Cyt-c可以預(yù)警膿毒癥患者28天生存情況。 4．與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較，外周血淋巴細(xì)胞及其亞群和PC預(yù)測(cè)效力和準(zhǔn)確度較高而