術中MAP水平對老年高血壓患者胃腸大手術后急性腎損傷的影響：前瞻、隨機、多中心研究.pdf

1、平均動脈壓(MAP)是決定臟器血流量和氧供的重要因素，不同的臟器具有不同的最適灌注壓水平，而且部分臟器（如腎、腦）會隨著病理生理的變化改變自身的壓力與血流量之間關系;結合患者的病理生理改變進行個體化和最適MAP調控是圍術期血壓調控的目標和方向。已有大量研究表明術中低MAP和MAP變異性增加是術后并發(fā)癥增加的獨立危險因素，圍術期MAP水平是術后AKI（術后48h至7d內血肌酐增加超過基礎值50％或絕對值增加大于0.3 mg/dl）發(fā)生的重

2、要影響因素之一，AKI發(fā)生會延長住院時間和增加死亡率。高血壓引起部分重要臟器（如腎）對血壓自身調節(jié)發(fā)生變化，導致臟器壓力與血流量之間關系改變（即自身調定點上移），MAP過低或過高均對臟器帶來不利影響。因此，尋求老年高血壓患者術中合適的MAP水平對降低術后AKI具有重要意義。
　　目的:
　　采用前瞻、隨機和多中心研究的方式，探討術中MAP水平對老年高血壓患者術后AKI的影響與風險分析，以降低術后AKI發(fā)生并指導臨床。

3、　　方法:
　　擇期行胃和結直腸癌根治手術老年高血壓患者678例，年齡65～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，按照隨機數(shù)字表法將納入患者分為3組，其目標MAP分別為Ⅰ組65～80 mmHg，Ⅱ組80～95 mmHg和Ⅲ組95～110mmHg。調控麻醉深度控制腦電雙頻指數(shù)值40～60，術中維持中心靜脈壓8～12 mmHg，F(xiàn)loTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)測定心排量且維持每搏量變異度小于13％，并輔助判斷容量狀態(tài);MAP偏離目標值時，

4、若容量充足則使用血管活性藥物在5min內將MAP調定至目標范圍。于術前、術后48 h和術后7d采靜脈血測定血清Cr;術前和術后48 h測定血清Cys-C和NGAL。記錄術中不良事件及術后并發(fā)癥。主要研究終點為術后AKI發(fā)生率，次要研究終點為術后不良事件的發(fā)生率。
　　結果:
　　本研究AKI總發(fā)生率為10.9％(71/647)。Ⅱ組AKI發(fā)生率最低(6.3％)，Ⅰ組和Ⅲ組分別為13.5％和12.9％(P＜0.001)。AKI

5、增加術后ICU收治比例（P=0.025）和延長ICU停留時間(P=0.015)。而且，輕度Scr增加也增加ICU收治比例。AKI不延長術后住院時間而僅與術后28 d死亡率相關。Ⅲ組血管活性藥物使用劑量顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組，分別為去甲腎上腺素（3.9±1.0）mg、去氧腎上腺素（700±202）μg和硝酸甘油（5.4±1.6）mg（P=0.001，P＜0.001，P＜0.001）;并且其發(fā)生竇性心動過緩(9.5％)和房性早搏(7.1％)比例

6、顯著增加（P=0.035， P=0.021），但無致命性心律失常發(fā)生。受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)，術后48 h血清NGAL對預測高血壓老年患者術后AKI具有較高價值，曲線下面積(AUC)為0.982(95％CI，0.973 to0.992);而血清Cys-C預測價值較低，AUC為0.489(95％CI，0.416～0.562)。三組患者術后28 d死亡率，Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組分別為3.0％（7例）、2.9％（6例）和3.8％（8例）（P=0