肺部腫瘤微波消融的嚴重并發(fā)癥、療效及其影響因素研究.pdf

1、目的:
　　原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤都很常見，然而，大部分患者因身體狀況差或腫瘤分期晚，而不適合性外科手術(shù)切除。這就需要有一種方法，來局部控制無法切除的肺部腫瘤，而肺部腫瘤熱消融技術(shù)的產(chǎn)生和發(fā)展就符合這種臨床需求。射頻消融(Radiofrequencyablation，RFA)是最為廣泛應(yīng)用的肺部腫瘤消融方法。與RFA相比，微波消融(Microwave ablation， MWA)幾乎具有RFA的所有優(yōu)點，并且具有RFA所沒有的優(yōu)勢

2、，如消融區(qū)域較大、消融時間較短和熱沉積效應(yīng)較低，有可能提高肺腫瘤的熱消融效果。然而，還沒有對肺MWA的并發(fā)癥進行系統(tǒng)研究的文獻報告，針對療效的臨床研究也很少，并且樣本較小且不夠系統(tǒng)。本研究的目的，就是對肺部腫瘤MWA后的嚴重并發(fā)癥、療效及其影響因素進行回顧性研究，初步掌握其特點和規(guī)律，為肺MWA治療的開展提供參考。
　　方法:
　　自2011年1月到2013年5月，針對184例病人的253個肺部腫瘤病灶，進行了204例次MW

3、A。這204例次MWA中，病人平均年齡61.5±13.5歲（19-85歲），病灶平均最大徑3.3±1.93cm(0.5-12.0cm)，原發(fā)性肺癌150例(73.5％，150/204)，轉(zhuǎn)移性肺癌54例(26.5％，54/204)。所有腫瘤的診斷都有直接或間接的病理學(xué)依據(jù)。不選擇外科手術(shù)的原因包括以往肺切除病史、心肺功能差、多發(fā)腫瘤病灶、存在難以處理的合并癥、拒絕外科手術(shù)或存在胸外科醫(yī)生認為不宜手術(shù)的其它原因。
　　所有患者都采用

4、局部浸潤麻醉，輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。在CT引導(dǎo)下將微波天線置入腫瘤內(nèi)部進行消融。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)氣胸或胸腔積液并且進行性加重、肺臟壓縮超過35-40％、出現(xiàn)呼吸困難或血氧飽和度下降、或出現(xiàn)壓迫性肺不張，則予胸腔置管引流。術(shù)后24小時予胸部CT平掃，評價早期并發(fā)癥情況;術(shù)后1月、3月、6月和12月，以后每6月1次，進行隨診復(fù)查，內(nèi)容包括胸部CT增強掃描和血清腫瘤標致物檢查。
　　依據(jù)美國介入放射學(xué)會(Society of Interven

5、tional Radiology，SIR)的相關(guān)標準判定嚴重并發(fā)癥。所有并發(fā)癥數(shù)據(jù)以肺MWA手術(shù)操作的總臺次（204例次）為基礎(chǔ)進行分析。對發(fā)生率大于1％的嚴重并發(fā)癥進行危險因素分析。
　　為了便于療效分析，結(jié)合MWA局部治療的特點，將原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌分別再分組，稱為期別分組。將原發(fā)性肺癌患者分成3組:T組為有原發(fā)腫瘤而無區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移(T1-4N0M0);N組為有原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠處轉(zhuǎn)移(T1-4N1-3

6、M0);M組為原發(fā)腫瘤且已有遠處轉(zhuǎn)移(T1-4N0-3M1)。將轉(zhuǎn)移性肺癌患者分成2組:單發(fā)轉(zhuǎn)移組為原發(fā)病灶已經(jīng)切除，肺內(nèi)出現(xiàn)孤立的轉(zhuǎn)移病灶，影像學(xué)檢查無其他轉(zhuǎn)移灶;多發(fā)轉(zhuǎn)移組為原發(fā)病灶已經(jīng)切除或未切除，肺內(nèi)外2處以上轉(zhuǎn)移病灶。
　　所有療效數(shù)據(jù)以除MWA相關(guān)死亡以外的所有病例數(shù)（183例）為基礎(chǔ)進行分析。局部療效評價指標包括技術(shù)成功率、不完全消融率、局部進展率和局部無進展生存期（Local progression-free su

7、rvival，LPFS），生存療效評價指標包括異位無進展生存期（Remote progression-free survival，RPFS）、腫瘤特異性生存期(Cancer-specific survival，CSS)和總生存期(Overall survival，OS)。對不完全消融、局部進展、RPFS和CSS進行影響因素分析。
　　結(jié)果:
　　出現(xiàn)MWA相關(guān)的死亡1例(0.5％，1/204)，為一70歲的老年男性。右上肺7

8、.1cm的腺癌MWA后18小時，病人開始出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，胸片示大量氣胸和胸腔積液。予胸腔置管引流氣胸，胸腔穿刺抽出胸水，呼吸衰竭有所緩解。但是，術(shù)后41小時突然出現(xiàn)心室纖顫，隨后死亡。
　　在204例次的肺MWA手術(shù)中，有42例次(20.6％)術(shù)后出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥，包括需要置管引流的氣胸32例(15.7％)、需要置管引流的胸腔積液6例(2.9％)、肺炎6例(2.9％)和肺膿腫1例(0.5％)。其中，先后發(fā)生大量胸腔積液和

9、肺炎2例;先后出現(xiàn)大量氣胸和大量胸腔積液1例;大量氣胸同時出現(xiàn)嚴重而需要治療的皮下氣腫2例，其中1例為支氣管胸膜瘺引起。在隨訪中未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性的嚴重并發(fā)癥。支氣管胸膜瘺雖經(jīng)胸腔鏡下胸膜粘連術(shù)治療，但是氣胸仍不能控制，直至病人于術(shù)后7月余死于腦轉(zhuǎn)移。其余并發(fā)癥（除上述的1例死亡以外）都經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。
　　單因素分析顯示:與需置管氣胸相關(guān)的因素包括性別(P=0.011)、肺氣腫(P=0.0005);與需置管胸腔積液相關(guān)的因素只有腫瘤與胸

10、壁的距離(＜1/≥1cm)(P=0.015);與肺炎相關(guān)的因素包括腫瘤最大徑(P=0.040)、臟層胸膜穿刺次數(shù)(P=0.001)和累計消融時間(P=0.006)。多因素分析顯示:性別(P=0.047)與肺氣腫(P=0.004)是需置管氣胸的獨立危險因素;腫瘤與胸壁的距離(＜1/≥1cm)(P=0.013)是需置管胸腔積液的獨立危險因素;臟層胸膜穿刺次數(shù)(P=0.007)是肺炎的獨立危險因素。
　　全組204例次MWA技術(shù)成功率1

11、00％，中位隨訪時間為34.5月±7.7月(24.7-51.8月)。183例患者首次MWA術(shù)后1月評價不完全消融率14.2％(26/183)。多因素分析顯示腫瘤最大徑(P＜0.001)是不完全消融的獨立危險因素;0-3cm組完全消融率93.7％(89/95),3.1-5cm組82.3％(51/62),＞5cm組65.4％(17/26)。
　　183例初次消融的病例中，局部進展35例(19.1％)，1年、2年、3年和4年LPFS為8

12、1.8％、76.1％、74.1％和74.1％。多因素分析顯示腫瘤最大徑(P＜0.001)和肺氣腫(P=0.008)是局部進展的獨立危險因素。無肺氣腫的患者局部進展率為15.5％(22/142)，合并肺氣腫的患者為31.7％(13/41)。腫瘤最大徑0-3cm組局部進展率7.4％(7/95)，3.1-5cm組27.4％(17/62),＞5cm組42.3％(11/26)。
　　全組共出現(xiàn)腫瘤異位進展115例(62.8％)。全組中位RP

13、FS為15.0月(95％CI，11.1-18.9月)，1年、2年、3年和4年RPFS為58.5％、36.0％、29.7％和23.8％。多因素分析顯示RPFS的獨立影響因素有期別分組(P＜0.001)和不完全消融(P=0.002)。全組共有腫瘤特異性死亡105例(57.4％)，非腫瘤特異性死亡8例(4.4％)。全組中位CSS為24.9月（95％CI，19.9-29.9月），1年、2年、3年和4年CSS分別為85.0％、52.0％、37.5

14、％和31.1％。全組中位OS為23.7月（95％CI，20.6-26.8月），1年、2年、3年和4年OS分別為81.5％、49.4％、35.7％和29.6％。多因素分析顯示CSS的獨立影響因素有期別分組(P＜0.001)和腫瘤最大徑(P=0.009)。
　　進入生存分析的原發(fā)性肺癌138例，出現(xiàn)異位腫瘤進展82例(59.4％)，中位RPFS為16.5月（95％CI，11.3-21.7月）;腫瘤特異性死亡73例(52.9％)，非腫瘤

15、特異性死亡7例(5.1％);中位CSS為29.0月（95％CI，22.0-36.0月）;中位OS為25.2月(95％CI，18.1-32.3月)。T組52例，4年RPFS為68.5％，4年CSS為80.0％，4年OS為76.9％。N組26例，中位RPFS為15.0月（95％CI，7.3-22.7月）;中位CSS為26.1月(95％CI，10.3-41.9月);中位OS為25.2月（95％CI，14.0-36.4月）。M組60例，中位RP

16、FS為8.6月（95％CI，7.3-9.9月）;中位CSS為17.0月（95％CI，14.0-20.0月）;中位OS為15.9月（95％CI，12.4-19.4月）。
　　轉(zhuǎn)移性肺癌45例，出現(xiàn)異位腫瘤進展33例(73.3％)，中位RPFS為12.1月(95％CI，6.6-17.6月)。腫瘤特異性死亡32例(71.1％)，非腫瘤特異性死亡1例(2.2％);中位CSS為19.4月（95％CI，12.0-26.8月）;中位OS為18.

17、7月（95％CI，12.1-25.3月）。單發(fā)轉(zhuǎn)移組14例，中位RPFS為30.3月（95％CI，17.9-42.7月）;中位CSS為38.3月(95％CI，18.6-58.0月);中位OS為38.3月（95％CI，18.3-58.3月）。多發(fā)轉(zhuǎn)移組31例，中位RPFS為6.9月（95％CI，2.7-10.8月）;中位CSS和OS皆為14.8月（95％CI，11.2-18.4月）。
　　結(jié)論:
　　肺MWA是一種相對安全的治

18、療方法，但也可以導(dǎo)致一些嚴重并發(fā)癥。大多數(shù)嚴重并發(fā)癥易于處理，沒有必要因為這些并發(fā)癥而限制肺部腫瘤MWA的開展。對男性、合并肺氣腫、肺功能不全的患者和胸膜下、較大的腫瘤，行MWA時應(yīng)更加謹慎。
　　肺部腫瘤MWA操作相對簡單，具有較高的技術(shù)成功率，局部療效總體較好，但是腫瘤較大時較差;早期NSCLC和單發(fā)轉(zhuǎn)移性肺癌MWA后的生存療效較好，而有區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肺癌和多發(fā)轉(zhuǎn)移性肺癌的生存療效，有待進一步對比研究來確認;分期