內(nèi)固定治療連枷胸和非連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究.pdf

1、本文從以下幾部分進(jìn)行論述：
　　第一章 內(nèi)固定治療連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究
　　目的：
　　連枷胸(flail chest)是由嚴(yán)重的閉合性胸部創(chuàng)傷后導(dǎo)致的一側(cè)胸壁或兩側(cè)胸壁多根（≥4根）多處（≥2處）的肋骨骨折，其局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，胸廓的失去其完整性，出現(xiàn)與正常呼吸相反的現(xiàn)象，在吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)內(nèi)陷，呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)外突的現(xiàn)象，嚴(yán)重的影響患者的呼吸功能及循環(huán)功能不穩(wěn)定，并引發(fā)一系列的呼吸循環(huán)病

2、理生理改變，危及患者的生命。本研究則通過(guò)對(duì)福建省立醫(yī)院急救中心外科及重癥外科49例連枷胸患者的臨床療效（其中手術(shù)26例、非手術(shù)23例）進(jìn)行多方面回顧性分析:將手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組各不同的臨床治療效果進(jìn)行多方面綜合分析比較，能更好的在臨床為多發(fā)性肋骨骨折連枷胸的手術(shù)內(nèi)固定治療提供理論依據(jù)及指導(dǎo)方向。
　　方法：
　　回顧分析福建省立醫(yī)院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多發(fā)性肋骨骨折連枷胸手術(shù)治療26例

3、與2007年5月至2010年8月收治的多發(fā)性肋骨骨折連枷胸手術(shù)23例非手術(shù)治療進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn):所有病例符合連枷胸診斷標(biāo)準(zhǔn):閉合性胸部創(chuàng)傷后所致的一側(cè)或兩側(cè)胸壁多根多處的肋骨骨折，局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，胸廓的完整性喪失，出現(xiàn)與正常呼吸相反的現(xiàn)象，在吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)內(nèi)陷，呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)外突的現(xiàn)象;三維CT確診為單側(cè)或雙側(cè)多根多處肋骨骨折，骨折數(shù)≥4根，骨折斷端完全錯(cuò)位的肋骨骨折數(shù)≥2根;有完整病例資料及隨訪資料

4、者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并顱腦外傷伴有意識(shí)障礙、因心肺功能不全無(wú)法行全麻、合并有頸椎嚴(yán)重?fù)p傷伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、腎功能不全、腦血管疾病后遺癥、出血性疾病等;無(wú)完整病例資料及隨訪;未有連枷胸及反常呼吸者。保守治療:彈性胸圍外固定，鎮(zhèn)痛，氣管切開、機(jī)械通氣、預(yù)防肺部感染、合并胸腔積血積氣者，可行胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術(shù)等。手術(shù)治療:為了盡可能的減少手術(shù)帶來(lái)的損傷，為設(shè)計(jì)手術(shù)入路切口需要，我們根據(jù)影像學(xué)資料將骨折部位分為四個(gè)斷段:即肋軟

5、骨段（包括胸骨）、前段為從鎖骨中線至腋前線、外側(cè)段為腋前線至腋后線、背段為后正中線至腋后線:依據(jù)上述不同分段來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)切口減少組織損傷。進(jìn)入肌層后，沿各肋間肌肌纖維走行方向鈍性分離切開，并充分保護(hù)好骨折的端的骨膜，僅做少許的分離暴露，小心分離骨膜，對(duì)肋骨上下緣盡量的不分離，尤其在下緣部分、避免傷及肋間動(dòng)脈、神經(jīng)。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨，術(shù)畢依據(jù)血?dú)庑厍闆r安置胸腔閉式引流。所有手術(shù)病例術(shù)前均與患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明病情及治療方式，

6、術(shù)中及術(shù)后的可能發(fā)生的情況，以及術(shù)后的隨訪工作配合，簽署知情同意書。對(duì)兩組ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管切開情況、肺部功能恢復(fù)情況、胸廓畸形、返回工作時(shí)間、死亡情況等進(jìn)行綜合分析比較。
　　結(jié)果：
　　研究表明手術(shù)組較保守組顯著減少了機(jī)械通氣使用時(shí)間(3.92±1.09d VS8.60±1.75d，P=0.034);縮短ICU治療時(shí)間(4.65±1.52dVS8.39±2.33d、P=0.016);氣管切開明顯減少(2

7、6.9％ VS60.9％，P=0.017);術(shù)后2--6個(gè)月隨訪呼吸功能嚴(yán)重程度手術(shù)組較保守組損傷度明顯下降:正常76.9％ VS43.5％、輕度損傷19.2％VS34.8％、中度損傷3.8％ VS10.5％、重度損傷0％ VS2.2％;患者胸廓畸形情況手術(shù)組較保守組顯著降低，其中:優(yōu)46.1％VS13％、良38.4％ VS26.1％、可15.4％ VS47.8％、差0％ VS13％;6個(gè)月后手術(shù)組重返日常工作率較保守組高(84.61％

8、 VS56.5％，P=0.03);手術(shù)治療組死亡1例（死亡原因?yàn)閲?yán)重肺部感染），保守治療組死亡2例（1例為感染性休克并發(fā)多器官衰竭、1例為ARDS），未見(jiàn)手術(shù)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、切口無(wú)感染現(xiàn)象。
　　結(jié)論：
　　本研究通過(guò)對(duì)連枷胸患者的手術(shù)組與非手術(shù)組治療效果幾個(gè)方面進(jìn)行綜合分析比較，手術(shù)內(nèi)固定在減少連枷胸患者機(jī)械通氣使用時(shí)間、縮短ICU治療時(shí)間;減少氣管切開;降低術(shù)后肺功能損害及胸廓畸形程度低;增加患者重返日常工作等方面作

9、用明顯。因此對(duì)多發(fā)肋骨骨折已形成連枷胸的患者應(yīng)給予積極的手術(shù)內(nèi)固定，其治療綜合效果優(yōu)于保守治療，通過(guò)內(nèi)固定恢復(fù)了胸部穩(wěn)定性，早期糾正了患者反常呼吸，極大的幫助后期的肺功能恢復(fù)，并避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、肺部感染、ARDS等，改善患者后期的生活質(zhì)量、促進(jìn)患者早日回歸到傷前的工作和生活中區(qū)，減輕了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。
　　第二章 內(nèi)固定治療連非連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究
　　目的：
　　臨床上≥2根肋骨骨折歸為多發(fā)性助骨骨

10、折(Multiple rib fractures)。多發(fā)性肋骨骨折可同時(shí)發(fā)生于雙側(cè)胸壁，也可單側(cè)發(fā)生多根肋骨骨折，常常為單段斷裂，因其未導(dǎo)致胸壁軟化，未發(fā)生胸壁浮動(dòng)傷，我們把此類稱為非連枷胸;在胸部鈍性傷中此類患者常常就診門診而未引起重視，既往多采用保守治療。然而，近來(lái)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察部分患者在骨折恢復(fù)過(guò)程中因相對(duì)穩(wěn)定的胸壁仍會(huì)出現(xiàn)骨折端再次移位;存在的問(wèn)題依然是肋骨骨折斷端移位、復(fù)位不良，畸形愈合，有些病例出現(xiàn)肋間神經(jīng)受壓迫、導(dǎo)致

11、持續(xù)性肋間神經(jīng)痛，因疼痛無(wú)法用盡咳嗽、咳痰、引起肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。這些明顯暴露出問(wèn)題使我們一直在找尋更好的辦法來(lái)解決保守治療的不足，但對(duì)于非連枷胸的多發(fā)性肋骨骨折選擇保守治療方式還是手術(shù)治療，仍然存在諸多的爭(zhēng)論，本研究則通過(guò)對(duì)148例非連枷胸患者的臨床療效（其中手術(shù)76例、非手術(shù)72例）多方面分析:手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組各不同的治療效果進(jìn)行綜合分析比較，為臨床上手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的非連枷胸提供理論依據(jù)及指導(dǎo)方向。

12、r>　　方法：
　　回顧分析福建省立醫(yī)院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多發(fā)性肋骨骨折非連枷胸手術(shù)治療76例與2007年5月至2010年8月收治行保守治療的多發(fā)性肋骨骨折非連枷胸72例進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。為盡可能滿足比較需要，所有病例滿足我們擬定的非連枷胸診斷標(biāo)準(zhǔn):一側(cè)或兩側(cè)胸廓≥2根單段的肋骨骨折并未出現(xiàn)胸壁軟化及反常呼吸;有完整病例資料及隨訪資料者，影像學(xué)胸部X光片或三維CT確診為單側(cè)或雙側(cè)多根單處肋骨骨

13、折，骨折數(shù)≥2根。排除標(biāo)準(zhǔn):合并顱腦外傷伴有意識(shí)障礙、因心肺功能不全無(wú)法行全麻、合并有頸椎嚴(yán)重?fù)p傷伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、腎功能不全、腦血管疾病后遺癥、出血性疾病等;無(wú)完整病例資料及隨訪;有連枷胸及反常呼吸者。保守治療:彈性胸圍外固定、鎮(zhèn)痛、預(yù)防肺部感染、合并胸腔積血積氣者，可行胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術(shù)等。為了盡可能的減少手術(shù)帶來(lái)的損傷，為設(shè)計(jì)手術(shù)入路切口需要，我們根據(jù)影像學(xué)資料將骨折部位分為四個(gè)斷段:即肋軟骨段（包括胸骨）、

14、前段為從鎖骨中線至腋前線、外側(cè)段為腋前線至腋后線、背段為后正中線至腋后線:依據(jù)上述不同分段骨折為2根的可以做與肋骨走向平行切口，骨折≥3根做縱行手術(shù)切口。進(jìn)入肌層后，沿各肋間肌肌纖維走行方向鈍性分離切開，并充分保護(hù)好骨折的端的骨膜，僅做少許的分離暴露，小心分離骨膜，對(duì)肋骨上下緣盡量的不分離，尤其在下緣部分、避免傷及肋間動(dòng)脈、神經(jīng)。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨，術(shù)畢常規(guī)安置胸腔閉式引流。同樣，所有手術(shù)病例術(shù)前均與患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明病

15、情及治療方式，術(shù)中及術(shù)后的可能發(fā)生的情況，以及術(shù)后的隨訪工作配合，簽署知情同意書。對(duì)兩組住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、返回日常生活時(shí)間、骨折愈合情況、肺部感染情況、肺不張情況進(jìn)行綜合分析比較。
　　結(jié)果：
　　研究表明手術(shù)組較保守組顯著減少了住院時(shí)間(11.15±2.56d VS14.88±3.51d、P=0.005);術(shù)后2個(gè)月隨訪VAS評(píng)分手術(shù)組疼痛程度明顯低于低于保守治療P=0.002);0分無(wú)痛(76.3％ VS52.8％);

16、1-3輕度疼痛(19.7％ VS36.1％);4-6分為中度疼痛(3.9％VS11.1％);7-10分為重度疼痛(0％VS0％);手術(shù)組更早的重返日常工作和生活((33.93±9.98 VS47.90±12.47d，P=0.05)）。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X光片手術(shù)組總體骨折愈合率均較高，但手術(shù)組優(yōu)良率比非手術(shù)高(p=0.001)，兩組的優(yōu)率比(73.7％ VS22.2％)，兩組的良率比(23.7％ VS41.7％)，兩組的中等率比(2.6％

17、VS33.3％)，兩組的差率比(0％VS2.8％);手術(shù)組肺不張率及肺部感染率低(5.3 VS15.3％，P=0.04);(3.9 VS13.9％，0.03)。兩組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例;沒(méi)有發(fā)現(xiàn)切口感染及內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂。
　　結(jié)論：
　　多發(fā)性肋骨骨折具有高發(fā)生率，雖然部分患者在非手術(shù)治療下可以治愈，但在愈合過(guò)程中可能使穩(wěn)定性向不穩(wěn)定性的肋骨骨折方向發(fā)展，而引起連枷胸，也增加了肺部感染及肺不張幾率。通過(guò)本研究對(duì)非連枷胸患者的