非維生素K依賴的抗凝藥對凝血酶生成的影響及維生素K依賴的口服抗凝藥起始應用過程中凝血酶生成能力的變化趨勢.pdf

1、本文主要從以下兩部分展開論述：
　　第一部分 達比加群和利伐沙班對組織因子誘導的凝血酶生成和血小板聚集功能的影響
　　目的:達比加群酯和利伐沙班是新近應用于臨床的非維生素K依賴的直接凝血酶和直接因子Xa抑制劑。臨床研究已經證明二者的療效不劣于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的抗凝藥物華法林。由于作用靶點的不同，二者抗凝效應必然存在差異。本研究通過體外血漿凝血酶生成(TG)和全血血小板聚集率(PAgR)試驗評價達比加群和利伐沙班對組織因子誘導的凝

2、血過程的影響，并探討凝血酶調節(jié)蛋白（TM)在抗凝藥物環(huán)境下對TG的調節(jié)作用。
　　方法:枸櫞酸鈉抗凝管采集健康受試者外周靜脈全血，按以下三個方面處理:①分離乏血小板血漿(PPP)，體外給予遞增濃度梯度(0，25，100，400，800 nmol/l)的達比加群和利伐沙班預處理，應用校正的自動凝血酶生成圖(CAT)法檢測TG參數，包括延遲時間(Lagtime)、內源性凝血酶生成能力(ETP)、峰值(Peak)和達峰時間(Ttpeak

3、);②枸櫞酸鈉抗凝全血在體外給予上述濃度梯度的達比加群和利伐沙班預處理，動態(tài)血小板計數法檢測全血PAgR;③在①基礎上加用等量的重組人凝血酶調節(jié)蛋白(rhs-TM，10 nmol/l)，觀察TG變化。
　　結果:①達比加群(0-800 nmol/l)濃度依賴性的延長血漿Lagtime和Ttpeak等時間參數。低濃度的達比加群(25-100 nmol/l)不降低血漿ETP(1737.6-1904.7 nmol·min)和Peak(3

4、37.7-364.6 nmol)，高濃度的達比加群(100-800 nmol/L)濃度依賴性降低血漿ETP和Peak。利伐沙班(0-800nmol/l)延長Lagtime和Ttpeak及降低ETP和Peak均呈濃度依賴性的。以ETP計算，達比加群和利伐沙班的半數最大抑制濃度(IC50)分別為678.1±1.4 nmol/l和460.1±1.4 nmol/l，二者比值約1.47倍。②在空白對照組，組織因子可誘導78±5％的全血PAgR;達

5、比加群和利伐沙班(0-800nmol/l)均可濃度依賴性的抑制組織因子誘導的PAgR，IC50分別為119.5±1.5和77.5±1.6nmol/l，二者比值約1.54倍。③rhs-TM不影響Lagtime和Ttpeak，但顯著降低ETP和Peak（分別下降22.4％和13.3％）。在rhs-TM環(huán)境下，低濃度的達比加群(25 nmol/l)有增加ETP(1568.97±117.99 vs1478.65±73.77 nmol·min)和

6、Peak(330.82±17.56 vs299.46±6.35 nmol/l)的趨勢(P＞0.05)。不同的是，低濃度利伐沙班(25 nmol/)即可顯著降低ETP(748.42±368.97 vs1478.65±73.77 nmol·min)和Peak(106.53±55.46 vs299.46±6.35 nmol/l)（P均＜0.01）。以ETP計算，達比加群和利伐沙班的IC50分別為605.5±1.9nmol/l和24.7±1.1

7、 nmol/l，二者比值約24.5倍。
　　結論:達比加群濃度依賴性的延遲TG的起始期，低濃度的達比加群(≤100nmol/l)對TG的擴增期無影響。利伐沙班濃度依賴性的延遲TG的起始期、抑制TG擴增期。利伐沙班和達比加群能濃度依賴性的抑制組織因子誘導的全血PAgR。利伐沙班對血漿TG和全血PAgR的抑制效應強于達比加群。rhs-TM能增強利伐沙班的抗凝效應，對達比加群的抗凝效應的影響較小。
　　第二部分 心房顫動患者應用華

8、法林起始抗凝治療過程中血漿內源性凝血酶生成能力變化趨勢及臨床意義
　　目的:具有高危血栓風險的心房顫動患者積極抗凝治療可改善臨床預后。間接證據表明華法林起始應用過程中可能出現(xiàn)反常高凝和增加血栓事件發(fā)生。本研究評價心房顫動患者應用華法林起始抗凝階段血漿內源性凝血酶生成能力(ETP)的變化趨勢，探討這一變化趨勢的臨床意義。
　　方法:前瞻性收集具有抗凝適應癥但近2周內未行抗凝治療的心房顫動患者39例，按起始抗凝方案中是否聯(lián)合應用

9、低分子肝素(100AxaIU/kg)分成2組:A組:華法林組，26例;B組:聯(lián)合治療組，13例。A組按華法林給藥劑量分為三個亞組:A1:1.5mg qd，7例;A2:3mgqd，11例;A3:6mg qd×2d，然后3mg qd，8例。收集患者人口學特征、病史資料、基線血常規(guī)、D二聚體和纖維蛋白原水平。枸櫞酸鈉抗凝管采集患者基線和用藥后連續(xù)3天的靜脈全血。采用校正的自動凝血酶生成圖(CAT)法檢測ETP。同時間點檢測國際標準化比值(IN

10、R)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、蛋白C(PC)和蛋白S(PS)等。多元線性回歸分析ETP與其它因素的關系。
　　結果:除了糖尿病病史兩組之間存在顯著差異外(3.8％ vs30.8％，P=0.035)，其它基線特征、基線INR、APTT、PC、PS和ETP等均未見顯著差異。2組患者INR動態(tài)比較無顯著差異(累計增幅33.8％ vs34.8％，P=0.947); APTT在華法林組表現(xiàn)為逐步升高的過程;在聯(lián)合治療組第1天即顯著

11、升高(增幅14.5％vs3％，P=0.026)并維持這一水平，至第3天兩組APTT無顯著差異(增幅13.5％vs15.84％，P=0.628);兩組PC和PS活性均呈現(xiàn)緩慢下降趨勢，PC/PS累計降幅均無顯著差異（分別為-28.6％vs-23.9％，-18.6％vs-14.5％;P值分別為0.505和0.565），其中第2天華法林組PC日降幅顯著高于聯(lián)合治療組(-14.7％vs-7.0％，P=0.033)。聯(lián)合治療組ETP隨時間推移直線

12、下降;華法林組ETP的降幅在第2天呈小幅波動，兩組患者3天ETP累計降幅無顯著差異(-30.5％ vs-36.8％，P=0.273)。多元線性回歸分析提示基線ETP與紅細胞(RBC)計數(β=257.6，P=0.001)和INR獨立相關(β=-1425.8，P=0.001);第1天和第2天ETP的日降幅與同時段INR變化幅度獨立負相關(分別β=-0.946，-0.231;P=0.002，0.004)，3天累計ETP降幅與同時段PC降幅獨

13、立負相關(β=-0.378，P=0.002)。亞組分析發(fā)現(xiàn)，華法林對PC、PS和ETP的抑制均呈現(xiàn)劑量依賴性。A1組3天ETP累計降幅顯著低于A2和A3組（分別為-20.4％，-34.1％和-34.3％）;A1和A2組ETP在第3天出現(xiàn)最大降幅（分別為-8.7％和-21.7％）;A3組ETP在第1天的降幅最大（-17.5％）。
　　結論:小劑量的華法林起始抗凝治療過程中ETP最大降幅出現(xiàn)在第3天，大劑量的華法林在第1天即可獲得較顯