玻璃體腔注射抗VEGF藥物與視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫的臨床研究.pdf

1、近30年來，隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國的糖尿病（Diabetes mellitus，DM）患病率居高不下，已成為世界范圍內(nèi)DM人數(shù)最多的國家。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是DM患者常見的眼部微血管并發(fā)癥之一，常因糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）出現(xiàn)嚴(yán)重視力受損，后期具有極高的致盲風(fēng)險(xiǎn)。
　　治療上，目前主要是在加強(qiáng)全身血糖控制的基礎(chǔ)

2、上，進(jìn)行眼部的對癥治療，包括藥物、激光、手術(shù)等幾大類。從1985年開始，大量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)已證實(shí)，視網(wǎng)膜激光光凝是治療有臨床意義的黃斑水腫（Clinically significant diabetic macular edema，CSDME）和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的重要手段，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠有效延緩病情進(jìn)展、穩(wěn)定部分患者的視力，且相對安全，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)

3、擔(dān)小。但同時(shí)也存在一些無法回避的缺陷，如激光引起的視野缺損、脈絡(luò)膜新生血管形成等。由于激光治療并不能明顯提高患者的視力，仍有相當(dāng)部分患者激光治療無效，近幾年來，眼內(nèi)注射抗VEGF藥物逐漸得到人們的認(rèn)可。但由于臨床應(yīng)用時(shí)間較短，這些新治療是否有效？又是否安全？與傳統(tǒng)激光治療相比的優(yōu)缺點(diǎn)如何？傳統(tǒng)激光治療未來是否完全被取代？怎樣的治療方案才擁有最佳性價(jià)比，最符合臨床應(yīng)用的需要？這一系列問題都是臨床醫(yī)師關(guān)注的，也是DR和DME治療的研究導(dǎo)向。

4、
　　前期我們已經(jīng)通過將不同階段的DR患者細(xì)化，驗(yàn)證了不同分期全視網(wǎng)膜激光光凝和次全視網(wǎng)膜激光光凝的療效差異。本研究的第一部分將遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則，對玻璃體腔注射抗VEGF藥物對比傳統(tǒng)激光治療DME的有效性和安全性的差異進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，旨在為臨床DME的治療探索提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第二部分，初步觀察玻璃體腔注射抗VEGF藥物聯(lián)合次全/全視網(wǎng)膜激光光凝治療DR合并DME的療效和安全性。
　　第一部分抗 VEGF藥物對比黃斑

5、區(qū)激光光凝治療 DME的療效和安全性的 Meta分析
　　目的：對玻璃體腔注射抗VEGF藥物與黃斑區(qū)激光光凝（MLT）治療DME的有效性和安全性的差異進(jìn)行循證學(xué)評價(jià)。
　　方法：檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、ClinicalTrials.gov、CNKI、VIP及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索年限為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年6月底。文獻(xiàn)檢索、篩選、數(shù)據(jù)提取分別由兩位研究者獨(dú)立完成，經(jīng)質(zhì)量評定后，采用 R

6、evman5.2軟件進(jìn)行meta分析。
　　結(jié)果：共納入RCTs研究11篇（抗VEGF藥物組860只眼，MLT組835只眼），其中抗VEGF組阿柏西普2篇、貝伐單抗2篇、雷珠單抗7篇。Meta分析結(jié)果顯示：抗VEGF藥物組BCVA提高≥15個(gè)字母人數(shù)比例明顯高于MLT組[12月：RR=3.32，95％CI（2.54，4.34）,P<0.00001]；抗VEGF藥物組視力提高值明顯高于MLT，其中12月時(shí)差值最明顯[6月：MD=5.

7、91，95%CI（4.15，7.67）, P<0.00001；12月：MD=8.53，95%CI（6.07，10.99），P<0.00001]；抗VEGF藥物組黃斑中心凹厚度降低值明顯高于 MLT組，其中12月時(shí)差值最明顯[6月：MD=-53.50，95%CI（-74.96，-32.04）, P<0.00001；12月：MD=-97.02，95%CI（-175.39，-18.66）， P<0.05]；兩組發(fā)生眼部或全身嚴(yán)重并發(fā)癥的例數(shù)差

8、異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR值為0.97，其95%CI（0.82，1.15），總效應(yīng)Z=0.36，P=0.72＞0.05]。
　　結(jié)論：抗VEGF治療較MLT治療DME療效更顯著，可明顯提高因DME出現(xiàn)視力受損患者的BCVA和減輕黃斑水腫，但其療效的維持需要多次重復(fù)注射，可選3+PRN方案。兩者在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的比例上無明顯差異。
　　第二部分玻璃體腔注射抗 VEGF藥物聯(lián)合次全/全視網(wǎng)膜激光光凝治療 DR合并 DME的初步觀察

9、r>　　目的：初步觀察玻璃體腔注射抗VEGF藥物聯(lián)合次全/全視網(wǎng)膜激光光凝治療DR合并DME患者的療效與安全性，并對比兩種抗VEGF藥物雷珠單抗與康柏西普的短期療效差異。
　　方法：臨床病例對照研究；選擇2014年1月至2015年10月于我院眼科就診的，經(jīng)眼底熒光素血管造影（FFA）檢查確診為重度NPDR、PDR期，并經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查確認(rèn)合并DME的患者60例60只眼納入本研究。按治療方法隨機(jī)分為康柏西普+視網(wǎng)膜激

10、光光凝組（IVC+laser組）和雷珠單抗+視網(wǎng)膜激光光凝組（IVR+laser組），每組30例30只眼。兩組患者分別行玻璃體腔注射康柏西普0.5mg、雷珠單抗0.5mg，每月一次，連續(xù)3次，之后根據(jù)每月復(fù)查情況決定是否重復(fù)治療。在首次注藥后一周，重度NPDR患者聯(lián)合次全視網(wǎng)膜激光光凝（Sub-PRP），PDR患者聯(lián)合PRP，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)有新生血管和毛細(xì)血管無灌注區(qū)，再及時(shí)補(bǔ)充光凝。觀察兩組患者治療前后視力、眼壓、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變和厚

11、度的改變和眼部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：（1）6月后IVC+laser組BCVA較前提高了0.35±0.40（t=4.762，P<0.001）， CMT較前減輕（185.58±90.36）μm（t=11.249，P<0.001）；IVB組BCVA較前提高了0.28±0.31（t=5.025，P<0.001），CMT較前減輕（185.91±124.70）μm（t=8.166，P<0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)

12、學(xué)意義；（2）組間效應(yīng)檢驗(yàn)（FlogMAR=0.090， P=0.765>0.05；FCMT=0.002，P=0.964>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即沒有足夠的證據(jù)可以推斷兩種治療方案在短期療效上存在差異；（3）隨訪期間 IVC+laser組平均每只眼注射（3.17±0.38）次；IVR+laser組平均每只眼注射（3.27±0.52）次；兩組均未發(fā)生與藥物相關(guān)的全身嚴(yán)重不良反應(yīng)。（4）相關(guān)性分析結(jié)果顯示：患眼行抗 VEGF藥物治療

13、后 BCVA（logMAR）變化值與患者的年齡、性別、注藥次數(shù)、CMT變化值、初始CMT值無明顯相關(guān)（P>0.05），而其與初始BCVA、DR病程呈弱相關(guān)性（P<0.05）。治療后CMT變化值與患者的年齡、性別、初始BCVA、BCVA變化值無明顯相關(guān)（P>0.05），與初始CMT值與DR病程高度相關(guān)，與注藥次數(shù)呈弱相關(guān)（P<0.05）
　　結(jié)論：玻璃體腔注射抗VEGF藥物（雷珠單抗/康柏西普）聯(lián)合次全/全視網(wǎng)膜激光光凝能在短時(shí)間內(nèi)