先天性垂體發(fā)育不良的基因突變檢測及促生育治療.pdf

1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 先天性垂體發(fā)育不良的基因突變檢測
　　先天性垂體發(fā)育不良可表現(xiàn)為一種或多種垂體激素的缺乏，其最常見的臨床表現(xiàn)為矮小、青春不發(fā)育或發(fā)育不完全。該疾病屬于面中線結(jié)構(gòu)發(fā)育異常疾病，部分患者鞍區(qū)核磁共振有三聯(lián)征表現(xiàn):垂體前葉發(fā)育不良、垂體柄纖細(xì)或中斷、垂體后葉異位或缺如，即垂體柄阻斷綜合征(PSIS)。
　　早期認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與圍產(chǎn)期機(jī)械性損傷垂體有關(guān)。之后隨著越來越多的相關(guān)基因被

2、報(bào)道，分子遺傳學(xué)研究逐漸成為其發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn)。至今已報(bào)道的先天性垂體發(fā)育不良相關(guān)的基因多達(dá)30種，常見的如GLI2、HESX1、LHX3、LHX4、OTX2、POU1F1、PROP1和SOX等。
　　但是大多數(shù)研究僅檢測了1-5個相關(guān)基因的突變情況，有些基因甚至僅有個案報(bào)道。故目前尚不明確所有已知相關(guān)基因在先天性垂體發(fā)育不良人群中的突變發(fā)生率。此外，關(guān)于中國先天性垂體發(fā)育不良人群的基因研究報(bào)道更少。
　　目的：
　

3、　1.分析和總結(jié)先天性垂體發(fā)育不良患者的臨床特點(diǎn)。
　　2.篩查和檢測先天性垂體發(fā)育不良患者的潛在致病基因。
　　方法：
　　1.研究對象:2013年1月到2016年11月到北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的86例先天性垂體發(fā)育不良患者。
　　2.研究方法:
　　(1)總結(jié)先天性垂體發(fā)育不良患者的臨床特點(diǎn);
　　(2)采用目標(biāo)序列捕獲結(jié)合二代測序的方法檢測先天性垂體發(fā)育不良的85個候選基因。將檢測出的罕見變異

4、通過Sanger測序進(jìn)行驗(yàn)證，與已知文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行比對，并利用SIFT、Polyphen-2和Mutation taster預(yù)測軟件對新發(fā)變異位點(diǎn)進(jìn)行蛋白功能預(yù)測。
　　結(jié)果：
　　1.本研究中有2例患者來自同一家系，余均為散發(fā)病例。88.4％的患者有圍產(chǎn)期事件。
　　4例患者有隱睪，1例患者有短頸，1例有先天性耳聾和魚鱗病，余均無垂體外的身體結(jié)構(gòu)畸形。
　　2.垂體功能評估:100％的患者有生長激素缺乏，97.7

5、％的患者有促性腺激素缺乏，80.2％的患者有促甲狀腺激素缺乏，48.8％的患者有ACTH缺乏，5.8％的患者有中樞性尿崩癥。
　　3.98.8％的患者鞍區(qū)MRI特點(diǎn)符合垂體柄阻斷綜合征，其中1例合并Dyke-Davidoff-masson，另1例合并有胼胝體發(fā)育不良。僅1例患者鞍區(qū)MRI表現(xiàn)為單純的垂體前葉發(fā)育不良。
　　4.41.9％的患者檢測到26種基因有罕見變異，僅1種為無義突變，其余均為錯義突變;且所有變異均為新發(fā)變

6、異。所有罕見變異都經(jīng)Sanger測序驗(yàn)證，準(zhǔn)確性達(dá)100％。
　　5.在與先天性垂體發(fā)育不良明確相關(guān)的19種基因中，本研究有16.3％的患者檢測到罕見變異，但對于這些變異仍需要進(jìn)行共分離驗(yàn)證和體外功能實(shí)驗(yàn)來判斷其致病性。
　　結(jié)論：
　　1.本組先天性垂體發(fā)育不良患者幾乎均為散發(fā)病例，圍產(chǎn)期事件發(fā)生率高，以生長激素和促性腺激素缺乏最為常見，垂體柄阻斷綜合征是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)。
　　2.本研究提示已報(bào)道的先天性垂

7、體發(fā)育不良相關(guān)基因在本組人群中的突變發(fā)生率較低。
　　第二部分 GnRH脈沖治療重啟先天性聯(lián)合性垂體激素缺乏癥患者下丘腦-垂體-睪丸軸的功能
　　先天性聯(lián)合性垂體激素缺乏癥(congenital combined pituitary hormone deficiency，CCPHD)是指同時存在2種或2種以上垂體前葉激素的缺乏，最常見的臨床表現(xiàn)是矮小和青春不發(fā)育或發(fā)育不完全。CCPHD屬于面中線結(jié)構(gòu)發(fā)育異常疾病，部分患者垂體

8、影像學(xué)的特點(diǎn)是有垂體體積小、垂體柄纖細(xì)或缺如和垂體后葉異位的三聯(lián)征表現(xiàn)，即垂體柄阻斷綜合征。因?yàn)檫@些患者的垂體體積較小，故垂體激素缺乏就很常見，其中促性腺激素缺乏的發(fā)生率達(dá)到76.9％-100％。既往觀點(diǎn)認(rèn)為CCPHD患者的垂體體積小，故推測其垂體促性腺細(xì)胞儲備不足，對GnRH脈沖治療反應(yīng)不佳。因此，至今尚無關(guān)于用GnRH脈沖治療CCPHD患者的研究報(bào)道。
　　目的：
　　評估GnRH脈沖治療對男性CCPHD患者下丘腦-垂體

9、-睪丸軸功能的影響。
　　方法：
　　1.研究對象:2015年11月到2016年6月在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科門診招募男性CCPHD患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:≥18歲仍無自主青春發(fā)育或發(fā)育不完全;至少存在2種垂體前葉激素缺乏，包括促性腺激素缺乏;鞍區(qū)MRI特點(diǎn)符合垂體柄纖細(xì)、缺如或中斷，垂體前葉發(fā)育不良，垂體后葉異位/缺如。
　　2.研究方法:前瞻性、自身對照研究。
　　3.治療及隨診方案:通過GnRH脈沖輸注泵皮下

10、脈沖輸注戈那瑞林治療3個月。起始劑量為戈那瑞林10μg/90min，根據(jù)血睪酮調(diào)整藥物劑量（最大不超過15μg/90 min），以期將血總睪酮維持在6.94-17.35 nmol/L(200-500 ng/dL)。隨訪時間及觀察指標(biāo):治療后第1個月和第3個月觀察血總睪酮、LH、FSH、睪丸體積的變化和精子生成情況。
　　結(jié)果：
　　1.共40例患者完成了研究。100％的患者有生長激素和促性腺激素缺乏，85％有TSH缺乏，50

11、％有ACTH缺乏，5％有中樞性尿崩癥。
　　2.所有患者均有圍產(chǎn)期事件，其中38例為臀位分娩，1例由于產(chǎn)程過長行剖宮產(chǎn)，另1例患者為早產(chǎn)。8例患者有新生兒窒息史，3例有顱內(nèi)出血史。
　　3.治療3個月后，60％(24/40例)的患者對GnRH脈沖治療反應(yīng)良好，其血LH和FSH水平升高到了正常范圍，血睪酮升高至8.67±4.83 nmol/L;其中33.3％(8/24例)的患者有精子生成，平均精子密度為（5.51±3.36）×

12、106/mL。
　　4.另40％(16/40例)的患者對GnRH脈沖治療反應(yīng)不佳。治療3個月后，其血LH水平從基線的0.19±0.29 IU/L升高至1.09±0.77 IU/L(p=0.002)，血FSH水平從基線的0.53±0.50 IU/L升高至3.19±1.75 IU/L(p=0.001)。盡管血睪酮水平仍低至測不出，但睪丸體積仍有增大，從1.9±0.7 mL增大至2.9±2.0 mL(p=0.018)。
　　5.統(tǒng)

13、計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)垂體對GnRH的反應(yīng)程度與垂體高度和/或垂體柄的完整性具有相關(guān)性。
　　6.治療第1個月后的血LH水平大于3 IU/L預(yù)示對GnRH反應(yīng)持續(xù)良好，而血LH水平＜2IU/L，提示對GnRH治療反應(yīng)可能不佳;而血LH水平在2-3 IU/L，仍需延長觀察時間才能下最終的結(jié)論。
　　結(jié)論：
　　1.GnRH脈沖治療可重啟60％ CCPHD患者的垂體-睪丸軸功能。
　　2.本研究提示CCPHD患者盡管MRI表