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文檔簡介
1、 處方箋□合作醫(yī)療 費(fèi)別：□醫(yī)保 □其他 醫(yī)療證/醫(yī)保卡號(hào) 處方編號(hào)：姓名： 性別：□男□女 年齡： 歲門診/住院病歷號(hào) 科別（病區(qū)/床位號(hào)）： 臨床診斷： 開具日期： 年 月 日地址/電話： Rp掛號(hào)診金費(fèi)： 西藥費(fèi)： 中藥費(fèi)：
2、 檢驗(yàn)費(fèi)： 治療注射費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： X 光費(fèi)： 理療費(fèi)：B 超心電費(fèi)： 材料費(fèi)： 其他： 合計(jì) ：醫(yī)師： 調(diào)劑員： 核對(duì)： 20 年 月處方箋□合作醫(yī)療 費(fèi)別：□醫(yī)保 □其他 醫(yī)療證/醫(yī)?？ㄌ?hào) 處方編號(hào)：姓名： 性別：□男□女 年齡： 歲門診/住院病歷號(hào)
3、 科別（病區(qū)/床位號(hào)）： 臨床診斷： 開具日期： 年 月 日地址/電話： Rp掛號(hào)診金費(fèi)： 西藥費(fèi)： 中藥費(fèi)： 檢驗(yàn)費(fèi)： 治療注射費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： X 光費(fèi)： 理療費(fèi)：B 超心電費(fèi)： 材料費(fèi)： 其他： 合計(jì) ：醫(yī)師： 調(diào)劑員：
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