浙江省職業(yè)病診斷醫(yī)師資格申請(qǐng)表

1、浙江省職業(yè)病診斷醫(yī)師資格申請(qǐng)表姓 名 性 別出生年月 職 稱所學(xué)專業(yè) 學(xué) 歷從事專業(yè)及工作年限 _________________專業(yè)________年申請(qǐng)類別：□職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾??；□職業(yè)性化學(xué)中毒；□職業(yè)性放射性疾?。弧跗渌?貼照片處身份證號(hào)工作單位： 辦公電話：聯(lián)系地址：

2、 郵 編：申請(qǐng)時(shí)需提交下列資料（復(fù)印件須有申請(qǐng)人簽名確認(rèn)，并提供原件供核對(duì)）：1． 《專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書》復(fù)印件（中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格）2． 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件3．身份證復(fù)印件4．職業(yè)病診斷醫(yī)師資格考核合格證明5．2 寸免冠正面半身照片二張本人保證申請(qǐng)表中各欄所填內(nèi)容及所提交的證明文件和照片真實(shí)無假，如有任何虛假，愿負(fù)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：年 月 日申請(qǐng)表中所填內(nèi)容是否屬實(shí)，是否同意該人申請(qǐng)相應(yīng)類別職業(yè)病診斷醫(yī)

3、師資格。負(fù)責(zé)人簽名： 單位公章：年 月 日浙江省職業(yè)病診斷醫(yī)師資格變更申請(qǐng)表姓 名 性 別出生年月 職 稱所學(xué)專業(yè) 學(xué) 歷原資格證書編號(hào)： 從事職業(yè)病診療相關(guān)工作年份___________年申請(qǐng)變更內(nèi)容：原職業(yè)病診斷類別： □職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病 □職業(yè)性化學(xué)中毒 □職業(yè)性放射性疾病 □其他類變更后職業(yè)病診斷類別： □職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病 □職業(yè)性化學(xué)中毒 □職業(yè)

4、性放射性疾病 □其他類身份證號(hào)工作單位： 辦公電話：聯(lián)系地址： 郵 編：申請(qǐng)時(shí)需提交下列資料（復(fù)印件須有申請(qǐng)人簽名確認(rèn)，并提供原件供核對(duì)）：1. 已取得的《職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證》原件2．與變更申請(qǐng)類別一致的職業(yè)病診斷醫(yī)師資格培訓(xùn)考試合格證明（成績(jī)單） 本人保證申請(qǐng)表中各欄所填內(nèi)容及所提交的證明文件和照片真實(shí)無假，如有任何虛假，