藥店籌建申請書

1、 受理編號： 零售藥店籌建申請資料申 請 人： *** 擬辦藥店名稱： ************ 擬辦藥店地址： ********** 聯(lián) 系 人： *** 聯(lián) 系 電 話： ***--66265737 郵 政 編 碼

2、： ****** 申 請 時 間： 2010 年 10 月 19 日 受 理 時 間： 河南省洛陽市食品藥品監(jiān)督管理局藥品經(jīng)營企業(yè)籌建申請表 藥品經(jīng)營企業(yè)籌建申請表申請人（單位） 申請人（單位）名 稱擬開辦企業(yè)名稱 擬開辦企業(yè)名稱擬注冊地址 擬注冊地址擬倉儲地址 擬倉儲地址擬經(jīng)營方式 擬經(jīng)營方式 □批

3、發(fā)□零售□零售連鎖 □批發(fā)□零售□零售連鎖 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬經(jīng)營范圍 擬經(jīng)營范圍□處方藥□非處方藥□乙類非處方藥□中藥材 □處方藥□非處方藥□乙類非處方藥□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)原料藥及其制劑□ □中藥飲片□中成藥□化學(xué)原料藥及其制劑□抗生素原料藥及其制劑□生化藥品□生物制品 抗生素原料藥及其制劑□生化藥品□生物制品擬投資金額 擬投資金額 批發(fā) 批發(fā) 千萬元，零售 千萬元，零售 萬元，零售連鎖 萬元，零售連鎖