食品經(jīng)營許可證新辦申請書（2018版）

1、—1—附件1食品經(jīng)營許可新辦申請書（2018版）（備注：帶※為必填項，其余為應(yīng)填項）申請人名稱社會信用代碼（身份證號碼）法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名身份證號：常用手機號：※食品安全管理員姓名身份證號：常用手機號：住所經(jīng)營場所（地址門牌號）使用面積或食品經(jīng)營區(qū)域面積（㎡））※是否外設(shè)倉庫□是□否共（個）同時按照《材料清單》提交倉庫地址等說明文件?！欠駨氖吕米詣邮圬浽O(shè)備銷售食品□是□否共（臺）同時按照《材料清單》提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證

2、明等材料?！欠裼袕氖陆佑|直接入口食品人員□是□否共（人）核查人員對經(jīng)營場所現(xiàn)場核查時，查驗實際從事接觸直接入口食品人員的健康證明。主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營形式1.食品銷售經(jīng)營者□食品批發(fā)商□商場超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□冷凍（藏）倉庫食品銷售商□其他□2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者□普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□3.單位食堂□學(xué)校食堂□托幼機構(gòu)食堂?職工食堂□工地食堂□其他食堂□4、※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營是否有實

3、體店：是□否?同時通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是?否□；網(wǎng)址：，上傳網(wǎng)站首頁截屏圖至申報系統(tǒng)；5.經(jīng)營場所是否在食品集中交易市場內(nèi)：是□否□—3—申請人保證聲明申請人保證聲明過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。申請新辦食品經(jīng)營許可證所提交材料真實有效，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。申請人簽字（蓋章）：年月日委托代理人簽字：年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）