4.23.7.2 張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院關(guān)于禁止使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄的規(guī)定的通知

1、張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院關(guān)于“禁止使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄的規(guī)定”的通知關(guān)于“禁止使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄的規(guī)定”的通知一、一、常見(jiàn)拷貝的病歷內(nèi)容常見(jiàn)拷貝的病歷內(nèi)容(一)病史的拷貝病史的拷貝表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣病人的發(fā)病過(guò)程完全一致院外的處理一樣病人起病的原因一樣甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均一致同種病歷的拷貝單從份病歷上是看不出來(lái)的同樣病種的幾份病歷放在一起比較就可發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。(二)過(guò)去史、家庭史、個(gè)人史拷貝過(guò)去史、家庭史、

2、個(gè)人史拷貝過(guò)去史、家庭史、個(gè)人史的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見(jiàn)的問(wèn)題這種拷貝基本是完全的甚至一字不差如一男病人的病歷拷貝了一個(gè)女病人的個(gè)人史有月經(jīng)史未婚末育的女性拷貝已婚女性的生育史兒童拷貝了成人的過(guò)去史不到4歲的小孩吸煙有30年的歷史患高血壓病2年家族史中的父母經(jīng)去世拷貝的病歷父母雙親健在。過(guò)去史、家族史、個(gè)人史拷貝不符合邏輯。（三（三)病程記錄的拷貝病程記錄的拷貝病程記錄的拷貝是最常見(jiàn)的通?？截惖姆椒ㄓ袃煞N第一是把同病種

3、病歷的病程記錄接在現(xiàn)病歷的后面時(shí)間內(nèi)容進(jìn)行拷貝第二種方法是病程記錄的上級(jí)醫(yī)生查房記錄相互拷貝如標(biāo)題是某某主任查房記錄內(nèi)容又是某上級(jí)醫(yī)生的查房記錄一字不差連標(biāo)點(diǎn)符點(diǎn)都有可以對(duì)齊。(四)術(shù)前小結(jié)的拷貝術(shù)前小結(jié)的拷貝術(shù)前小結(jié)也是最容易拷貝的項(xiàng)目術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意(三)科室自身管理不到位科室自身管理不到位科室自身管理不到位，缺乏監(jiān)管的系統(tǒng)是致使科室拷貝病歷難以控制的結(jié)癥。很多科室對(duì)拷貝病歷的現(xiàn)象無(wú)人問(wèn)、無(wú)人檢查、無(wú)人制止致使這種現(xiàn)象愈演烈到了不

4、可收拾的地步。在此主治醫(yī)生的責(zé)任最大。三、三、拷貝病歷的危害拷貝病歷的危害(一)病歷缺乏個(gè)性千篇一律病歷缺乏個(gè)性千篇一律因?yàn)橛心０娴拇嬖?，拷貝病歷變的非常容易拷貝病歷的內(nèi)容同種疾病的模版基本是一致的沒(méi)有疾病的個(gè)性千篇一律在總結(jié)某病種時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些病歷沒(méi)有統(tǒng)計(jì)分析的價(jià)值喪失了病歷的作用保存的價(jià)值。(二)對(duì)病人不負(fù)責(zé)對(duì)病人不負(fù)責(zé)病歷中的假象多拷貝病歷的內(nèi)容很多并不是病人疾病真實(shí)過(guò)程和真實(shí)體征將別人的情況摻攪進(jìn)去出現(xiàn)很多無(wú)中生有的東西是非常的