課件：燒傷分度

1、燒傷的診斷及治療 石化職工醫(yī)院 賈文麒,燒傷,燒傷一般是指熱力，包括熱液、蒸汽、高溫氣體火焰、熾熱金屬、液體或其他固體（如鋼水、鋼錠）等，所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力燒傷相近，故臨床上習(xí)慣將其均歸在燒傷一類。實(shí)際上它們不僅與熱力燒傷，且各自間都是有一

2、定區(qū)別的,病理生理,一，熱力對皮膚的損害：肌體局部受熱能作用，組織細(xì)胞受損后所造成的創(chuàng)面稱燒傷創(chuàng)面。其發(fā)生的大小深度等與下列因素有關(guān)：1，熱力的強(qiáng)度2，熱力作用的時(shí)間如果組織損傷的程度相近，熱力強(qiáng)度與作用時(shí)間之間呈相反的關(guān)系。表面溫度440C，作用時(shí)間一700C時(shí)，引起表皮壞死的接觸時(shí)間不超過1秒。,3，熱的傳導(dǎo)性（或稱熱消散的吸收率）決定組織損傷的最后溫度。皮膚組織的熱傳導(dǎo)性受外周血循環(huán)速率、組織含水量 、皮膚的厚度與色素沉積

3、，以及有無絕緣物質(zhì)（油脂或毛發(fā)）的因素的影響。其中最重要的因素是外周血循環(huán)。若傷后熱消散吸收率差，局部溫度未能較快消散，仍可繼續(xù)造成組織損害。,臨床表現(xiàn),一，燒傷面積1，手掌法：傷員本人5指并攏的一側(cè)手掌約為體表 總面積的1%。2，中國新九分法：,,,,,,,33356713131571321,,,,,,,,,頭1x9 上肢2x9 軀干3x9 下肢5x9+111x9+1=1

4、00,二，燒傷深度—三度四分法1，一度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及皮膚表皮層，皮膚灼紅，無水泡，3—7天愈合。,2，淺二度燒傷：傷及表皮及真皮層，有較大水泡，基底紅潤，疼痛劇烈，水腫明顯，2W左右愈合，有色素，無瘢痕。,2，淺二度燒傷：,2，淺二度燒傷：,3，深二度燒傷：傷及真皮深層，可有小水皰基底紅白相間，微濕，痛覺遲鈍，3—4周愈合，留瘢痕。,4，三度燒傷：傷及皮膚全層，可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼。創(chuàng)面無水泡，痛覺消失，干燥如皮革樣或蠟

5、白、焦黃、甚至炭化成焦痂,清創(chuàng):生理鹽水,大量清水外用藥:碘伏,磺胺嘧啶銀方法:包扎:適用于四肢及軀干部位的淺度燒傷創(chuàng)面,或門診及轉(zhuǎn)運(yùn)病人.無菌敷料包扎厚度至少達(dá)5 cm，方向由遠(yuǎn)及近，注意觀察肢端血運(yùn)。根據(jù)傷情一般3-5日換藥，敷料浸濕透則應(yīng)及時(shí)更換，以防感染。,創(chuàng)面處理,暴露治療:適用于頭、面、頸、會陰部創(chuàng)面或Ⅲ0創(chuàng)面,要求環(huán)境清潔、溫暖、干燥,室溫30--320C ,相對濕度40%.旨在使創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂,以暫時(shí)保

6、護(hù)創(chuàng)面.半暴露治療:適用于各處燒傷, 用單層的藥液或薄油紗布黏附于創(chuàng)面,任其暴露變干,用以保護(hù)肉芽創(chuàng)面或去痂后的Ⅱ0 創(chuàng)面、固定植皮片、控制感染等.也可用于保護(hù)供皮區(qū).切痂植皮術(shù):即將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除,并于切除創(chuàng)面上立即或延遲移植自體皮或自異體(種)皮混植,以達(dá)到早期消滅創(chuàng)面的目的.主要用于Ⅲ0焦痂及手與關(guān)節(jié)等功能部位的深Ⅱ0燒傷,三，燒傷嚴(yán)重度評估輕度: 總面積10%以下的Ⅱ0燒傷中度：總面積在1

7、1--30%之間或Ⅲ0面積在9%以下。重度：總面積在31--50%之間或Ⅲ0面積在10--19%，或面積不足但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或并發(fā)嚴(yán)重復(fù)合傷（沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒）。特重度：總面積50%以上或Ⅲ0燒傷面積在20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,現(xiàn)場救護(hù),1，迅速脫離現(xiàn)場：傷員脫離熱源后立即用大量冷水沖淋或濕敷，可阻止高溫向深部組織滲透，并能減輕創(chuàng)面疼痛。2，搶救生命：休克；氣道梗阻；中毒…..3，簡單有效地處理嚴(yán)重復(fù)合傷：如止

8、血、骨折脫位外固定、開放性氣胸的閉合，減輕疼痛。4，穩(wěn)定傷員情緒、鎮(zhèn)靜和止痛：注意呼吸抑制5，保護(hù)創(chuàng)面和保溫6，盡快轉(zhuǎn)送,后送注意事項(xiàng)：1，TBSA29%以下者休克發(fā)生率低，與入院時(shí)間無明顯關(guān)系，可根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹委煑l件隨時(shí)后送。2，TBSA30--49%的傷員，最好能在傷后8h內(nèi)送到指定醫(yī)院，否則最好在當(dāng)?shù)乜剐菘撕笤偎汀?，TBSA50--60%的傷員，最好在傷后4h內(nèi)送到指定醫(yī)院。否則應(yīng)就地積極抗休克，待休克被控制后，于傷后

9、24h后再后送。4，TBSA70--100%的傷員，最好在傷后1--2h內(nèi)送到附近醫(yī)院。否則應(yīng)在原單位積極抗休克，待休克被控制后，于傷后48h后再后送。,休克期（體液滲出期）：發(fā)生于傷后24--48小時(shí)，因大量血漿樣液體滲出和丟失等因素，最終導(dǎo)致低血容量性休克。感染期：燒傷創(chuàng)面皮膚屏障功能喪失，機(jī)體抵抗力下降，創(chuàng)面壞死物質(zhì)、滲液有利于細(xì)菌滋長，易于感染，并可發(fā)展為燒傷膿毒敗血癥。修復(fù)期（瘢痕期）創(chuàng)面修復(fù)期功能修復(fù)期,燒傷病程演

10、變一般規(guī)律,以血管通透性增高為其主要特征。變化與燒傷的程度有關(guān),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/3,25,可編輯,燒傷休克,低血容量性休克靜脈補(bǔ)液公式:上海瑞金公式第一個(gè)24小時(shí):成人每1% Ⅱ0 、 Ⅲ0面積每kg體重補(bǔ)充膠體液0.75ml和電解質(zhì)液0.75ml林格、另外補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2000ml-2500ml傷后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入估計(jì)量的一半,后16小時(shí)補(bǔ)入另一半.傷后第二個(gè)24小時(shí):膠體及電解質(zhì)皆補(bǔ)

11、充第一個(gè)24小時(shí)輸入量的一半,另外補(bǔ)充基礎(chǔ)水分的2000ml-2500ml,：（1）早期：多于傷后1--2周內(nèi)發(fā)生----水腫液回吸收，肉芽創(chuàng)面未形成。（2）中期：多發(fā)于傷后3--4周----因大片焦痂溶痂脫落創(chuàng)面暴露。（3）后期：多發(fā)于傷后1月后-----全身情況差。,燒傷感染,燒傷感染期可有3個(gè)高峰,創(chuàng)面感染（1）非侵入性感染：多菌混合生長，不侵入活組織，輕中度發(fā)熱（2）侵入性感染：細(xì)菌侵入到痂下鄰近活組織靜脈感染：靜脈

12、導(dǎo)管感染呼吸道感染：廣泛使用的各類呼吸濕化裝置利于G－生長。腸源性感染:腸道菌群微生態(tài)失衡；腸粘膜屏障機(jī)械性損害；免疫功能受抑發(fā)生早＜ 3h，播散廣,燒傷感染,燒傷感染期可分為,返回,積極抗休克創(chuàng)面處理全身支持治療合理使用抗生素：早用早停針對性用藥,燒傷感染,燒傷感染的防治,3，修復(fù)期（瘢痕期）,3，修復(fù)期（瘢痕期）,電擊傷(接觸性電燒傷)電弧燒傷(電火花燒傷)觸電后衣服及環(huán)境易燃物燃燒造成的燒傷,特殊原因及部位

13、燒傷,電燒傷,創(chuàng)面特點(diǎn):高壓電流進(jìn)口為一圓形凹陷焦化損傷,環(huán)以灰白或蠟黃皮革樣堅(jiān)韌的皮膚,器外是狹窄、紅色、邊緣隆起的環(huán)。進(jìn)口可能不止一個(gè)。出口處的皮膚也呈環(huán)形，但較小干燥，也可能不止一個(gè)。在肘關(guān)節(jié)、腋部、腘窩及腹股溝，其相互接觸的近關(guān)節(jié)的皮膚可因電流經(jīng)過而產(chǎn)生間斷性創(chuàng)面。皮膚創(chuàng)面較小，而（正常）皮膚下深部組織的損傷卻很廣泛。損傷的肌肉呈夾心樣壞死，且漸進(jìn)性發(fā)展?？蓪?dǎo)致深部組織臟器的穿孔壞死。,電燒傷特點(diǎn),其他:低電壓多可引

14、起室顫，心臟停搏危及生命。高電壓時(shí)多見大塊肌肉壞死，大肌群痙攣收縮（致骨折），呼吸肌強(qiáng)直性收縮致呼吸暫停，或呼吸中樞受損，呼吸麻痹－窒息或持續(xù)缺氧繼發(fā)性導(dǎo)致心臟停搏。通過腦部可導(dǎo)致神志喪失、呼吸、心跳中樞抑制。大肌群壞死導(dǎo)致大量肌紅蛋白、血紅蛋白釋出導(dǎo)致腎衰。深部組織壞死極易發(fā)生感染。,電燒傷特點(diǎn),急性腎功不全繼發(fā)性出血，是最常見的并發(fā)癥之一。多發(fā)生在傷后1－3周，有時(shí)亦可在4周以上。氣性壞疽白內(nèi)障。原因不明。小的白內(nèi)障在

15、2－3年后可吸收，但大部分難以恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)。早期常造成電流接觸部位和電流通過的神經(jīng)損傷。肝臟損害。并發(fā)肝臟細(xì)胞壞死，肝酶升高。胃腸道穿孔,電燒傷并發(fā)癥,脫離電源立即實(shí)施心肺復(fù)蘇檢查并發(fā)癥輸液治療：一般輸液量比體表燒傷預(yù)計(jì)公式高4倍以上。注意防腎衰，心衰。焦痂及深筋膜切開減張術(shù)預(yù)防感染早期清創(chuàng),電燒傷處理,高濃度酸能使皮膚角質(zhì)層蛋白質(zhì)凝固壞死。硫酸棕黑或青灰色硝酸先呈黃色，后轉(zhuǎn)為黃褐色。鹽酸呈黃藍(lán)色。顏色改變也

16、與酸燒傷的深淺有關(guān)。痂皮柔軟度是判斷燒傷深淺的方法之一。疼痛明顯表示酸在繼續(xù)侵蝕酸燒傷創(chuàng)面腫脹較輕，很少有水泡，創(chuàng)面滲液極少，故不能以有無水泡作為判斷深淺標(biāo)準(zhǔn)。,酸燒傷,酸燒傷后立即用水沖洗是最重要的急救措施。必要使用2－5％碳酸氫鈉或肥皂水處理創(chuàng)面，中和后仍需大量清水沖洗。由于酸燒傷后形成完整痂皮，宜采用暴露治療確定為Ⅲ度應(yīng)爭取早期切痂。,酸燒傷治療,堿燒傷的致病機(jī)制堿有吸水作用，使局部細(xì)胞脫水堿離子與組織蛋白形成堿－