18第18章 造血及淋巴

1、中南大學(xué) 梁昌華,第18章 造血與淋巴系統(tǒng),骨髓顯像是目前唯一能提供全身功能性骨髓分布并顯示身體各部位骨髓功能狀態(tài)的檢查方法。已成為研究骨髓功能和診治造血系統(tǒng)疾病重要的輔助手段。,骨髓顯像,,,,,骨髓顯像,,,,,,,,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)骨髓顯像（膠體顯像）,,紅細(xì)胞生成骨髓顯像,,,放射免疫骨髓顯像,,原理,,,,,抗粒細(xì)胞單克隆抗體的放射免疫顯像,,膠體顯像,骨髓間質(zhì)中的單核巨噬細(xì)胞能呑噬和清除放射性膠體物質(zhì)而使骨髓顯像。靜脈注射放射

2、性核素標(biāo)記的膠體后，除了大部分被肝脾濃聚外，骨髓的單核巨噬細(xì)胞也能選擇性攝取。由于單核巨噬細(xì)胞呑噬功能和骨髓的造血功能是平行一致的，因此，通過膠體骨髓顯像可以間接觀察紅骨髓的分布情況及其功能狀態(tài)。,紅細(xì)胞生成骨髓顯像,利用能與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合參與紅細(xì)胞生成代謝，從而沉積于造血骨髓中的放射性藥物，引入體內(nèi)后濃聚于骨髓的紅細(xì)胞生成細(xì)胞中，從而反映骨髓內(nèi)紅細(xì)胞生成細(xì)胞的功能和分布狀態(tài)。,放射免疫骨髓顯像,由于骨髓中粒細(xì)胞與外周血中粒細(xì)胞之比高達(dá)5

3、0～100:1，靜脈注射的99mTc標(biāo)記的抗NCA-95抗體（99mTc-NCAA）主要分布在骨髓腔，從而使骨髓顯像。這種顯像能提供非常好的中軸和四肢骨髓圖像，并可用于炎癥感染灶的定位顯像。,99mTc標(biāo)記的抗粒細(xì)胞單克隆抗體可以和粒細(xì)胞的非特異性交叉反應(yīng)抗原95（NCA-95）結(jié)合。,顯像劑,（一） 放射性膠體 放射性膠體主要是99mTc-硫膠體、99mTc-植酸鈉。99mTc的物理性質(zhì)特別適合單光子顯像。其中

4、以99mTc-硫膠體顯像效果最好，是目前應(yīng)用最廣泛的顯像劑。,（二）放射性鐵 經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，少部分與轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白結(jié)合，大部分被迅速從血中清除沉積于造血骨髓中而顯像，影像直接反映全身紅細(xì)胞系的生成和分布。,（三）111InCl3 靜脈注入人體后，111In離子的體內(nèi)行為與Fe離子相似，在低pH值條件下能與紅細(xì)胞結(jié)合，物理半衰期為2.8d，主要γ射線能量為173keV和247keV，適合單光子顯像，

5、且圖像質(zhì)量好。,（四）99mTc標(biāo)記的抗粒細(xì)胞單克隆抗體 可以直接反映骨髓內(nèi)相應(yīng)造血細(xì)胞系統(tǒng)的功能狀態(tài)，肝脾等臟器攝取顯像劑不多，全身骨髓顯像質(zhì)量較好。但它可產(chǎn)生抗鼠蛋白抗體，致人體過敏，加上技術(shù)復(fù)雜而不易推廣。,適應(yīng)證,1.再生障礙性貧血（再障）的診斷和鑒別診斷。2.檢測白血病患者全身骨髓的分布和活性，觀察化 療后病變骨髓緩解過程和外周骨髓有無殘余病灶。3.提示骨髓穿刺和活檢的有效部位。4.骨髓梗死、多

6、發(fā)性骨髓瘤和骨髓腫瘤轉(zhuǎn)移灶的定 位診斷。5.急、慢性溶血性貧血的鑒別診斷和療效觀察。6.真性紅細(xì)胞增多癥的輔助診斷和療效觀察。7.其他造血功能障礙疾病。,骨髓顯像無明確禁忌證，但由于骨髓顯像的放射性劑量主要是作用于骨髓，而骨髓是人體對放射性損傷最敏感的組織之一，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，避免使用長半衰期或發(fā)射α射線的核素作標(biāo)記物。,圖像分析,（一）正常圖像 放射性膠體顯像時顯像劑分布與骨髓中具有造血活性的紅骨髓的分

7、布一致，主要集中在正常成年人中軸骨及肱骨和股骨的上1/3部位。由于大量顯像劑被肝、脾的單核吞噬細(xì)胞吞噬，致使胸椎下段和腰椎上段不能清楚顯示，頸椎和腰椎下段、骨盆、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)顯影清晰。胸骨和肋骨雖含有活性的紅骨髓，但顯影往往不清楚。,正常全身骨髓顯像,正常嬰幼兒所有骨髓都是紅骨髓，所以除中心骨髓顯影外，整個四肢骨髓包括骨髓腔和骨骺均可顯影；5～10歲時脛、腓骨、尺、橈骨可不顯影或部分顯影；10～18歲肱骨、股骨下段開始不顯影，18～2

8、0歲以上則呈成人骨髓影像。通常將骨髓影像分為0～4級，見下表。,骨髓活性水平分級及其臨床意義,分級 脊髓顯影表現(xiàn) 臨床意義 0級 骨髓未顯影，相應(yīng)骨髓部位放射 該部位骨髓功能嚴(yán)重受抑制 性分布與周圍軟組織本底相似

9、 1級 骨髓隱約顯影，略高于周圍軟組 該部位骨髓功能活性正常 織本底，輪廓不清晰。 2級 骨髓輕度顯影，輪廓基本清晰。 該部位骨髓功能輕－中度受抑 3級 骨髓清晰顯影，攝取放射性增多， 骨髓造血活性高于正常 輪廓清晰 4級 骨髓顯影十分清晰，與骨骼顯像 該部位骨髓

10、造血功能活性明 的程度相似 顯增強,,,,異常圖像,主要表現(xiàn)在骨髓的分布和活性兩個方面的異常。應(yīng)重點觀察軀干骨髓內(nèi)放射性濃聚情況，有無局限性放射性缺損區(qū)，外周骨髓即四肢長骨放射性分布有無增加。還要注意骨髓的活性。一般低于2級提示骨髓功能受到抑制，常見于再生障礙性貧血或血液病的化療后；2級以上多見于骨髓增生性疾病和生理代償性改

11、變。常見異常骨髓影像有如下類型：,1．中心骨髓和外周骨髓均顯影不良，甚至不顯影。提示全身骨髓量普遍減低或功能嚴(yán)重受抑制。 2．中心骨髓和外周骨髓顯影增強，甚至向四肢遠(yuǎn)心端擴(kuò)張。反映骨髓增生活躍且向外周擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)，稱為骨髓增生活躍型。 3. 中心骨髓顯像不良伴肱骨和股骨骨髓向遠(yuǎn)心端擴(kuò)張顯影，稱為外周骨髓擴(kuò)張型。提示中心骨髓受抑，外周骨髓功能代償性增強。 4．骨髓局部放射性減低或增高，提示局部骨

12、髓功能減低或增強。 5．骨髓局部放射性增高，中心骨髓顯影不良，而外周骨髓、肝、脾等其他部位出現(xiàn)放射性局灶性增高。提示有骨髓外造血，是一種代償現(xiàn)象。,臨床應(yīng)用與評價,（一）再生障礙性貧血 通常有三種類型：1. 全身骨髓顯像普遍稀疏，骨髓活性分級低于2級，甚至骨髓完全不顯影，與再障患者造血組織總量減少有關(guān)，此類表現(xiàn)最為常見。與其造血組織的造血功能衰竭的臨床和病理特征一致，預(yù)后較差。2. 在全身中心骨髓受到不同程

13、度抑制的同時，外周骨髓出現(xiàn)活性擴(kuò)張或灶狀放射性濃聚影。灶狀顯影的原因尚不清楚，可能具有一定代償性增生的意義，預(yù)后較好。這一類表現(xiàn)也較常見，是慢性再障病人骨髓顯像的特征性表現(xiàn)。3. 全身骨髓分布基本正常，活性水平2級，這類患者貧血癥狀較輕，預(yù)后良好。,再生障礙性貧血患者骨髓顯像,再障患者，外周骨髓擴(kuò)張,白血病,急性白血病的骨髓顯像呈多種多樣改變，無明確規(guī)律可循，與白血病的病理類型、病程長短、嚴(yán)重程度、化療與否及化療后緩解與否及緩解程度

14、有密切關(guān)系。急性白血病骨髓顯像的主要特點是中心骨髓絕大多數(shù)表現(xiàn)為明顯抑制，而外周骨髓擴(kuò)張。中心骨髓受抑制的程度與病理類型及年齡無關(guān)，而與骨髓內(nèi)白血病細(xì)胞比例有關(guān)。有時全身各部骨髓抑制的程度不一致，出現(xiàn)花斑樣骨髓影像。外周骨髓最早出現(xiàn)擴(kuò)張的部位是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的骨骺端，隨后沿著四肢長骨髓腔由近及遠(yuǎn)地離心式的擴(kuò)張，多見于膝關(guān)節(jié)，股骨和脛骨等部位,有研究表明白血病外周骨髓擴(kuò)張是四肢長骨骨干中原本無造血功能的黃骨髓重新活化并轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽?/p>

15、性骨髓的結(jié)果。白血病性骨髓對化療的敏感性不如中心骨髓，經(jīng)過治療后外周骨髓擴(kuò)張的恢復(fù)比中心骨髓的恢復(fù)緩慢，對中心骨髓已完全緩解而外周骨髓仍處于部分緩解的患者不宜放松治療，否則很容易導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)。骨髓顯像是目前研究和發(fā)現(xiàn)外周骨髓殘余白血病病灶的唯一有效方法，而外周骨髓白血病病灶的發(fā)現(xiàn)對骨髓完全緩解標(biāo)準(zhǔn)的修訂、白血病治療和預(yù)后判定均至關(guān)重要。,慢性白血病骨髓顯像的結(jié)果與急性白血病相似，均表現(xiàn)為中心骨髓抑制和外周骨髓擴(kuò)張。慢性白血病晚期

16、伴發(fā)中軸骨纖維化時，外周骨髓擴(kuò)張更為明顯。部分患者可出現(xiàn)脾臟腫大，脾臟的大小及變化是白血病治療過程中判斷療效的指標(biāo)之一。,協(xié)助選擇有效的骨髓穿刺或活檢部位,骨髓顯像能顯示全身骨髓的分布和比較各個部位骨髓活性，指導(dǎo)選擇最有效的穿刺活檢部位，避免取材不當(dāng)導(dǎo)致誤診和假陰性，彌補穿刺活檢的不足，提高正確性。了解活性骨髓的總量，對解釋穿刺結(jié)果有重要的臨床指導(dǎo)價值。,骨髓循環(huán)障礙性疾病的診斷,1. 骨髓栓塞 鐮狀細(xì)胞性貧血

17、常出現(xiàn)骨髓栓塞，臨床上主要表現(xiàn)為貧血伴局部骨痛、關(guān)節(jié)疼痛與腫脹。急性期X線片常無異常發(fā)現(xiàn)，骨髓顯像表現(xiàn)為局灶性顯像劑缺損，周邊顯像劑濃聚，有時伴有外周骨髓代償性擴(kuò)張。動態(tài)觀察骨髓局部缺損區(qū)的變化可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)。,2. 股骨頭無菌性壞死的早期診斷 股骨頭血液供應(yīng)障礙時最早受到損害的是股骨頭內(nèi)的骨髓組織，使其濃聚顯像劑的功能明顯降低。骨髓顯像可見患側(cè)股骨頭放射性分布明顯低于健側(cè)，甚至表現(xiàn)為缺損。斷層顯像可提高診

18、斷的靈敏性。與骨顯像比較，脊髓顯像避免了膀胱內(nèi)放射性對觀察股骨頭的影響，骨盆影像優(yōu)于骨骼顯像。,其他血液系統(tǒng)疾病,1. 原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥和骨髓增生異常綜合征 均表現(xiàn)為中心骨髓正常或活性增強伴外周骨髓擴(kuò)張，骨髓顯像非常清晰，類似骨骼顯像。晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓進(jìn)一步擴(kuò)張，脾臟腫大，是骨髓纖維化的表現(xiàn)。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像基本正常。,2. 慢性貧血,骨髓顯像可見中心骨髓活性明顯增強和外周骨髓擴(kuò)張及脾

19、臟腫大。這些改變是機體對貧血的一種生理性代償反應(yīng)，不同于白血病的外周骨髓擴(kuò)張。隨著病情的好轉(zhuǎn)，骨髓的改變可恢復(fù)正常。急性溶血性貧血骨髓顯像可正?；蛑醒牍撬杌钚暂p度增強。,3. 骨髓纖維化,早期表現(xiàn)為中心骨髓受抑制，外周骨髓擴(kuò)張。隨著病情發(fā)展，外周骨髓開始纖維化時，其活性也逐漸被抑制。,多發(fā)性骨髓瘤,多發(fā)性骨髓瘤是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞異常增生引起的一種惡性腫瘤。99mTc-膠體顯像時，40%～50％的患者中心骨髓可見多發(fā)性局灶性缺損。

20、較X線出現(xiàn)溶骨性改變早幾個月發(fā)現(xiàn)。外周骨髓可出現(xiàn)擴(kuò)張。診斷的敏感性高于骨骼顯像。,思考題,1. 為什么說外周骨髓白血病病灶的發(fā)現(xiàn)對骨 髓完全緩解標(biāo)準(zhǔn)的修訂、白血病治療和預(yù) 后判至關(guān)重要？2. 骨髓顯像對骨髓穿刺和活檢有何意義？3. 簡述放射性膠體骨髓顯像的機制。4. 髓顯像有哪些臨床應(yīng)用?5. 骨髓顯像劑有哪幾種？,梁昌華,淋巴顯像,淋巴水腫的診斷,淋巴水腫是最常見的良性淋巴疾病，下肢淋巴水腫最

21、為多見。是由于淋巴液回流受阻或淋巴液返流所引起的淺層軟組織內(nèi)體液集聚，以及由此繼發(fā)產(chǎn)生的纖維增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個患肢變粗的病理狀態(tài)。,1. 原發(fā)性淋巴水腫,原發(fā)性淋巴水腫多為先天或遺傳性的淋巴系統(tǒng)缺陷所致；多數(shù)發(fā)生在發(fā)育期，以女性居多，好發(fā)于左下肢。顯像時水腫下肢顯影差，淋巴管顯影中斷，淋巴結(jié)攝取顯像劑量少，顯像劑向表皮返流擴(kuò)散，甚至不顯像。顯像劑滯留在注射部位，屬于淋巴通道增殖低下或不增殖。增殖升高型原發(fā)性淋巴水腫很少見。

22、另一種與遺傳有關(guān)的Nonne－Milroy癥淋巴水腫常伴有乳糜胸、乳糜腹和腸蛋白丟失癥，淋巴顯像時可見下肢水腫處無放射性、腹股溝及盆腔淋巴結(jié)處不顯影。,2. 繼發(fā)性淋巴水腫,繼發(fā)性淋巴水腫可發(fā)生于外傷、感染、寄生蟲病、腫瘤、輻射損害等情況，可發(fā)生于淋巴系統(tǒng)的任何部位，淋巴顯像可見局部淋巴引流緩慢甚至停滯，淋巴管顯影中斷并多有擴(kuò)張，可出現(xiàn)多條側(cè)支淋巴管顯影等表現(xiàn)；局部淋巴回流加快增強，淋巴管沒有明顯的中斷伴擴(kuò)張，多提示近期感染；四肢淋巴顯

23、像可以明確水腫的部位和程度，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。,3. 淋巴顯像,動態(tài)淋巴顯像使用非膠體顯像劑，可以直接觀察淋巴液流經(jīng)肢體的過程。可用于鑒別原發(fā)性、先天性、阻塞性或感染性淋巴水腫。對于本病的診斷，淋巴顯像要優(yōu)于X射線淋巴管造影，后者需手術(shù)切開淋巴管，屬創(chuàng)傷性檢查，注射造影劑的汞需留置數(shù)小時，造影劑還可引起急性或慢性反應(yīng)。其不能了解淋巴功能及淋巴回流的動力學(xué)改變。臨床上尚無其他方法可以取代核素淋巴顯像。,,左下肢橡皮腿淋巴99mT

24、c－DX顯像圖左下肢淋巴結(jié)回流中斷，小腿段淋巴管有擴(kuò)張，淋巴液返流引起淺層軟組織內(nèi)體液聚集。左下肢腫脹。,右上肢淋巴回流受阻99mTc－DX顯像圖兩側(cè)淋巴結(jié)顯像不對稱，右側(cè)腋窩淋巴顯像后鎖骨下淋巴結(jié)鏈中斷,乳糜癥,臨床上常見的乳糜癥有乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、乳糜陰囊等。根據(jù)病因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性是由于淋巴瘺或淋巴滲出引起的。繼發(fā)性常是由于寄生蟲感染、手術(shù)、外傷、腫瘤等原因引起。胸導(dǎo)管或局部淋巴管破裂導(dǎo)致

25、乳糜癥。,1.乳糜尿,由于各種原因引起腎淋巴管內(nèi)壓增高。最常見的是絲蟲病。絲蟲體在淋巴管特別是胸導(dǎo)管內(nèi)堆積造成淋巴回流受阻，內(nèi)壓增高以致腎盞的穹隆處小淋巴管破裂，造成乳糜液流進(jìn)腎內(nèi)形成乳糜尿。動態(tài)淋巴顯像時，見到輸尿管或腎盂比膀胱顯影早或同時即為陽性影像?？商峁┯袩o乳糜尿癥及乳糜尿來自何側(cè)腎臟的影像依據(jù)。以便制訂手術(shù)方案。檢查時，患者必須乳糜尿陽性才能發(fā)現(xiàn)乳糜瘺，為避免假陰性，乳糜尿陰性時可囑病人食用高脂肪食物發(fā)生乳糜尿時再檢

26、查。判斷乳糜尿，必須根據(jù)顯像劑進(jìn)入靜脈前的早期影像。,2.乳糜胸、乳糜腹癥及乳糜陰囊癥,99mTc－DX淋巴動態(tài)顯像可以鑒別診斷乳糜胸、乳糜腹癥、乳糜陰囊癥；了解引起乳糜癥的原因，即可能的淋巴阻塞的部位，以便制定手術(shù)和治療方案；為乳糜瘺治療效果的評價提供可靠資料。,惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷,淋巴轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要途經(jīng)之一，例如消化道腫瘤、肺癌常發(fā)生腹腔淋巴轉(zhuǎn)移；泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生盆腔淋巴轉(zhuǎn)移；呼吸系統(tǒng)和胸部腫瘤向頸部和腋窩淋巴

27、轉(zhuǎn)移等。淋巴顯像可用于了解惡性腫瘤的淋巴引流途經(jīng)、局部與遠(yuǎn)端淋巴結(jié)受累狀況，對惡性腫瘤的臨床分期、治療方案的制訂、評估預(yù)后有較大的臨床價值。淋巴顯像診斷惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度在70％ ～80％以上，特異性80％～90％左右。,淋巴管炎,淋巴顯像圖像的特征是炎癥淋巴管擴(kuò)張，顯像劑濃聚增多，影像增粗淋巴回流加快，淋巴結(jié)腫大。與腫瘤、外傷引起的淋巴管阻塞明顯不同。,協(xié)助放療布野,淋巴顯像可以明確局部淋巴結(jié)的空間分布和位置。有助于惡性