國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三版兒童健康管理表格

1、附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號□□□－□□□□□性別1男2女9未說明的性別0未知的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1無2糖尿病3妊娠期高血壓4其他助產(chǎn)機構(gòu)名稱：出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他□□新生兒窒息1無2有(Apgar評分：1min5min不詳）□畸型1無2有□新生兒聽力篩查：1通過2未通過3未篩查4不

2、詳□新生兒疾病篩查：1未進行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥5其他遺傳代謝病□□新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工□吃奶量mL次吃奶次數(shù)次日嘔吐1無2有□大便1糊狀2稀3其他□大便次數(shù)次日體溫℃心率次分鐘呼吸頻率次分鐘面色1紅潤2黃染3其他□黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足□□□□前囟cmcm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼睛1未見異常2異常□四肢活動度1未見異常2異?！醵庥^1未見異常2異?！躅i部包塊

3、1無2有□鼻1未見異常2異常□皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他□口腔1未見異常2異?！醺亻T1未見異常2異常□心肺聽診1未見異常2異?！跣夭?未見異常2異?！醺共坑|診1未見異常2異?！跫怪?未見異常2異?！跬馍称?未見異常2異?！跄殠?未脫2脫落3臍部有滲出4其他□轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：機構(gòu)及科室：□指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)6.其他□□□□□本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽

4、名隨訪醫(yī)生簽名附件312～30月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□□－□□□□□月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重kg上中下上中下上中下上中下身長(高)cm上中下上中下上中下上中下面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合２未閉cmcm1閉合２未閉cmcm1閉合２未閉cmcm——眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常

5、1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過——1通過2未通過——出牙齲齒數(shù)（顆）胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)—————1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體征1無2肋串珠3肋軟

6、骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿7“X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿7“X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿7“X”型腿——體格檢查血紅蛋白值——gL——gL戶外活動小時日小時日小時日小時日服用維生素DIU日IU日IU日——發(fā)育評估1.呼喚名字無反應(yīng)2.不會模仿“再見”或“歡迎”動作3.不會用拇食指對捏小物品4.不會扶物站立1.不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”2.不會按要求指人或物3.與人無目光交

7、流4.不會獨走1.不會說3個物品的名稱2.不會按吩咐做簡單事情3.不會用勺吃飯4.不會扶欄上樓梯臺階1.不會說23個字的短語2.興趣單一、刻板3.不會示意大小便4.不會跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：機構(gòu)及科室：1無2有原因：機構(gòu)及科室：1無2有原因：機構(gòu)及科室：1無2有原因：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)