青島市科學技術成果評價申請書

1、科技成果評價申請表科技成果評價申請表成果名稱：稱：完成單位：位：申請單位：申請單位：(蓋章)申請日期：申請日期：年月日評價機構：評價機構：四川省科學技術信息研究所四川省科學技術信息研究所受理日期：受理日期：年月日經(jīng)辦人：人：(簽字)四川省科學技術信息研究所二○一六年制33（一）基本信息成果名稱成果名稱成果類別成果類別□應用技術□基礎研究□軟科學研究研究起止時間研究起止時間成果形式成果形式□新技術□新工藝□新產(chǎn)品□新材料□新裝備□農(nóng)業(yè)、生

2、物新品種□礦產(chǎn)新品種□論文□著作□其他單位名稱單位名稱單位地址單位地址單位屬性單位屬性囗獨立科研機構囗大專院校囗醫(yī)療機構囗企業(yè)囗其他聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話EmailEmail傳真評價目的評價目的□申報獎勵□成果轉化□項目驗收□其他成果密級成果密級囗無囗秘密囗機密囗絕密成果所處階段成果所處階段□實驗室□小試□中試產(chǎn)品□市場化產(chǎn)品知識產(chǎn)權狀況知識產(chǎn)權狀況囗發(fā)明專利囗實用新型專利囗軟件著作權囗出版著作囗論文囗其他（可多選）經(jīng)濟效益經(jīng)濟效