附件2 上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表 申報表和區(qū)縣

1、附件2上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表、申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明一、填寫依據(jù)（一）定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險憑證和門診急診醫(yī)療費用收據(jù)，填寫《上海市城鄉(xiāng)居民門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表》（滬城鄉(xiāng)居保11號表）。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險憑證、住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費用專用收據(jù)等資料，填寫《上海市城鄉(xiāng)居民住院費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表》（滬城鄉(xiāng)居保12號表）和《上海市城鄉(xiāng)居民（大學(xué)生）住院費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表

2、》（滬城鄉(xiāng)居保13號表）。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)門診急診和住院申報結(jié)算資料，填寫《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算申報表》和《上海市城鄉(xiāng)居民（大學(xué)生）基本醫(yī)療保險結(jié)算申報表》。（二）區(qū)縣醫(yī)保中心1定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用區(qū)縣匯總表4滬城鄉(xiāng)居保11號表中的“就診日期”為當(dāng)月的首次就診日期，“就診次數(shù)”為當(dāng)月的就診次數(shù)，“診斷”為當(dāng)月首次就診的診斷，“科別”為當(dāng)月首次就診的科別。5滬城鄉(xiāng)居保12號和13號表中的“項目”按住院、急診觀察室留院觀察分別填寫

3、。6在院病人結(jié)算住院醫(yī)療費用時，在“出院日期”欄注明“在院”字樣。7各表中的費用，不包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用。8各表補充資料只在最后一頁填寫。（二）區(qū)縣匯總表和零星報銷匯總表1各表右上角編號的填寫方法：區(qū)縣醫(yī)保中心編碼（2位）、申報年月（4位）、流水號（3位）。2各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。（三）結(jié)算申報表1各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。2右上角編號的填寫方法為：填寫醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保編