省醫(yī)療服務項目成本測算表

1、附件附件3：新增醫(yī)療服務價格項目成本測算表新增醫(yī)療服務價格項目成本測算表填報單位(公章)：年月日價格單位：元項目類別編碼：項目名稱：除外內容：計價單位：項目服務內容（內涵）：醫(yī)療服務項目成本構成名稱及產地計價單位單價（按實際進價）消耗數(shù)量金額使用次數(shù)每次應攤金額操作人員操作時間（小時）上年職工人均薪酬其中：績效工資每次應攤金額高級人中級人≤初級人㈡薪酬成本小計名稱數(shù)量單價金額分攤次數(shù)每次應攤金額電費水費㈠藥品衛(wèi)生材料等消耗成本小計煤費油

2、費設備名稱、型號、產地、原值折舊比例年使用人次數(shù)每次應攤金額㈣水電煤油等成本小計㈤間接費㈤間接費（按項㈠至項㈣小計總和的10%計）㈥總成本㈥總成本（項㈠至項㈤每次應攤額合計）㈦不含薪酬成本㈦不含薪酬成本（項㈥減項㈡小計）設備維修2%房屋維修2%㈧薪酬成本占總成本比例㈧薪酬成本占總成本比例（項㈡除項㈥）房屋總面積：m2使用面積：m23.3%㈨外省參考價格：其它資產名稱：㈩醫(yī)院申報價格：㈢醫(yī)療設備等使用費小計市級初審意見：市級初審意見：年月

3、日（蓋章）（蓋章）說明：1.項目類別編碼按浙江省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格政策編碼規(guī)則填寫項目前6位；2.使用科室需填寫本表第12行，第㈠項各列、第㈡項操作人員和操作時間、第㈢項設備名稱、型號、產地、其它資產名稱、年使用人次數(shù)（指正常狀態(tài)下使用的標準工作量）以及外省參考價格、醫(yī)院申報價格；房屋面積由房屋管理部門提供，表格內成本測算的其余內容由財務部門負責填列。3.本表中上年職工人均薪酬含基本工資、津補貼、績效工資、社會保障繳費等，口徑同會計報表基

4、本數(shù)字表4.藥品衛(wèi)生材料等消耗成本每次應攤金額＝消耗數(shù)量單價使用次數(shù)薪酬成本每次應攤金額＝上年人均薪酬(12月22天6小時)操作時間(小時)操作人數(shù)；醫(yī)療設備等使用費每次應攤金額＝設備原值折舊比例年使用人次數(shù)5.固定資產年折舊提取比例：一般設備10%，電子設備20%，光學和機械設備15%，被服衣類50%，家具、床墊、毯子等其它固定資產10%；房屋、儀器大修理均按每年2％測算。6申報時需提供主要材料和儀器設備的價格憑據(jù)7本表一式五份，價格

5、管理部門審核完成后，與其它資料一并上報，在未批復同意前，單位不得自行收費。負責人：物價管理部門：財務部門：科室負責人：附件附件3：新增醫(yī)療服務價格項目成本測算表新增醫(yī)療服務價格項目成本測算表填報單位(公章)：年月日價格單位：元項目類別編碼：項目名稱：除外內容：計價單位：項目服務內容（內涵）：醫(yī)療服務項目成本構成名稱及產地計價單位單價（按實際進價）消耗數(shù)量金額使用次數(shù)每次應攤金額操作人員操作時間（小時）上年職工人均薪酬其中：績效工資每次應

6、攤金額高級人中級人≤初級人㈡薪酬成本小計名稱數(shù)量單價金額分攤次數(shù)每次應攤金額電費水費㈠藥品衛(wèi)生材料等消耗成本小計煤費油費設備名稱、型號、產地、原值折舊比例年使用人次數(shù)每次應攤金額㈣水電煤油等成本小計㈤間接費㈤間接費（按項㈠至項㈣小計總和的10%計）㈥總成本㈥總成本（項㈠至項㈤每次應攤額合計）㈦不含薪酬成本㈦不含薪酬成本（項㈥減項㈡小計）設備維修2%房屋維修2%㈧薪酬成本占總成本比例㈧薪酬成本占總成本比例（項㈡除項㈥）房屋總面積：m2使用

7、面積：m23.3%㈨外省參考價格：其它資產名稱：㈩醫(yī)院申報價格：㈢醫(yī)療設備等使用費小計市級初審意見：市級初審意見：年月日（蓋章）（蓋章）說明：1.項目類別編碼按浙江省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格政策編碼規(guī)則填寫項目前6位；2.使用科室需填寫本表第12行，第㈠項各列、第㈡項操作人員和操作時間、第㈢項設備名稱、型號、產地、其它資產名稱、年使用人次數(shù)（指正常狀態(tài)下使用的標準工作量）以及外省參考價格、醫(yī)院申報價格；房屋面積由房屋管理部門提供，表格內成本測算

8、的其余內容由財務部門負責填列。3.本表中上年職工人均薪酬含基本工資、津補貼、績效工資、社會保障繳費等，口徑同會計報表基本數(shù)字表4.藥品衛(wèi)生材料等消耗成本每次應攤金額＝消耗數(shù)量單價使用次數(shù)薪酬成本每次應攤金額＝上年人均薪酬(12月22天6小時)操作時間(小時)操作人數(shù)；醫(yī)療設備等使用費每次應攤金額＝設備原值折舊比例年使用人次數(shù)5.固定資產年折舊提取比例：一般設備10%，電子設備20%，光學和機械設備15%，被服衣類50%，家具、床墊、毯子