《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表

1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)隸屬單位住所注冊(cè)資本成立日期統(tǒng)一社會(huì)信用代碼類(lèi)型工商登記經(jīng)營(yíng)范圍營(yíng)業(yè)期限年月日至年月日經(jīng)營(yíng)方式倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍（對(duì)擬經(jīng)營(yíng)范圍在□內(nèi)打√）麻醉藥品□、第一類(lèi)精神藥品□、第二類(lèi)精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品□、中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)原料藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素原料藥□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品□、診斷藥品□、放射性藥品□法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)、

2、學(xué)歷企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師／技術(shù)職稱(chēng)聯(lián)系人單位固定電話和手機(jī)號(hào)碼郵政編碼藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師人員情況營(yíng)業(yè)及辦公用房總面積（平方米）倉(cāng)庫(kù)總面積（平方米）常溫庫(kù)面積（平方米）陰涼庫(kù)面積（平方米）冷庫(kù)容積（立方米）特殊藥品專(zhuān)庫(kù)面積（平方米）倉(cāng)儲(chǔ)基本設(shè)施設(shè)備冷藏冷凍藥品用設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)總臺(tái)數(shù)質(zhì)量管理用購(gòu)

3、進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷(xiāo)售記錄用設(shè)施設(shè)備出庫(kù)復(fù)核用企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員等主要崗位人員基本情況姓名職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)（含執(zhí)業(yè)藥師）備注企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本情況姓名職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)（含執(zhí)業(yè)藥師）備注其它需要說(shuō)明的問(wèn)題或事項(xiàng)申請(qǐng)單位法定代表人和企業(yè)負(fù)責(zé)人及授權(quán)提交本申請(qǐng)的人員已對(duì)本申請(qǐng)表和涉及本次申請(qǐng)事項(xiàng)所提交的全部申請(qǐng)資料進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的審核，確認(rèn)無(wú)誤，并對(duì)所有申請(qǐng)資料的真實(shí)性、合法性、完整性負(fù)全部