西安交大醫(yī)學院流行病學教研室病因及其推斷

1、1,病因及其推斷,,2,引言,沒有無因之果亦無無果之因凡事皆有原因疾病亦是如此,3,第一節(jié) 病因的概念第二節(jié) 病因研究方法第三節(jié) 因果聯(lián)系,4,第一節(jié) 病因的概念,傳統(tǒng)因果觀概率論因果觀 多因素病因以及從可以影響這些因素的預防策略來考慮。,5,充分病因和必要病因,諸多因素的綜合作用后一定引起疾病，這個綜合作用就是充分病因（sufficient cause）。,6,缺乏某因素即不會引起該病，這個因素稱為必要病因（n

2、ecessary cause）。,慢性病時代多因－多果非必要非充分病因,7,Henle-Koch原理,在相應疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)；在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應特異性)；能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)；能從患該病的動物中分離到相同病原體。,8,病因是能使疾病發(fā)生概率(機會)增加的因素,病因非必要非充分病因充分病因：1必要病因：從0開始,

3、概率論,9,一些吸煙者會發(fā)生肺癌，而另外一些吸煙者不會發(fā)生肺癌?,Probability is a“euphemism for ignorance”.,10,其它未知的因素在起作用,同一病因，致不同個體增加的危險性大小可以不同,11,僅根據(jù)統(tǒng)計學上的不相等 (某病因存在與不存在時危險的概率不等) 來定義因果?,12,從流行病學角度看病因,流行病學從群體觀點出發(fā)，當其他因素在某人群中不變時，某因素在該人群中增加或減少后，某病在該人群中的

4、發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認為該疾病的病因。,13,病因間的相互作用,獨立作用,相加作用：,協(xié)同作用：,拮抗作用：,14,危險因子（risk factors）,把那些與疾病的發(fā)生有正聯(lián)系，但其本身又不是充分病因的因子稱為“危險因子”，如吸煙 。,15,定義：那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以被認為是病因；當它們當中的一個或多個不存在時，疾病頻率就下降。,16,病因模型,生態(tài)學模型 流行病學三角,,動因,宿主,環(huán)境,17

5、,,,,,,,宿主,,社會環(huán)境,,理化環(huán)境,,遺傳內核,,生物環(huán)境,輪狀模型,生物環(huán)境,18,疾病因素模型,外圍的遠因 社會經濟、生物學、環(huán)境、心理行為、衛(wèi)生保健致病機制的近因 醫(yī)學生物學因素,19,病因網模型,多病因相互聯(lián)系，按時間先后連接起來就構成一病因鏈，多個似有節(jié)點的病因鏈存在聯(lián)系，交錯連接起來就形成病因網。,20,,缺乏營養(yǎng),居住擁擠,遺傳因素,暴露于結核桿菌,結核桿菌侵襲組織發(fā)生結核病,感染結核病,2

6、1,22,因果連接方式,單因單果 因果特異性的根源，錯誤觀念單因多果 吸煙引起肺癌、慢性支氣管炎,23,多因單果 高血壓、高脂血癥、肥胖因吸煙引起急性心肌梗死。多因多果 多個病因引起多種疾病。如高脂飲食、吸煙和飲酒、肥胖等可引起腦血栓、心肌梗死、大腸癌等疾病。,24,第二節(jié) 病因推斷的方法,一 建立假設 描述性流行病學方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測資料、生態(tài)學研究）建立病因假設二 驗證假設

7、 分析流行病學（病例對照研究、隊列研究或實驗流行病學)驗證假設三 因果推斷 對疾病與暴露之間的關聯(lián)作出是否為因果關聯(lián)的推斷,25,病因研究步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗證病因假設,提出病因線索形成病因假設,推斷暴露和疾病之間的因果關系,,隊列研究,流行病學實驗,病例對照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測,生態(tài)學研究,病因的研究步驟（2）,26,病因研究的推理方法,描述流行病學 分析流

8、行病學 流行病學實驗研究,,,27,假設演繹法 對描述流行病學和分析流行病學期銜接作用的邏輯方法Mill準則 將因果分析推理的原則加以系統(tǒng)化。,28,Mill準則,求同法求異法共變法類推法,29,共變法,當有關的暴露因素是等級或定量的，并與事件效應成量變關系，且兩者之間有共同變動的關系時，可認為他們之間可能存在因果關系。 例吸煙與肺癌，隨著吸煙劑量的增加，肺癌的相對危險度也增加，所以支持吸煙是肺癌的病

9、因。,30,類推法,當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種病可能有共同的病因。河北省1963年流行的“不明熱”被判斷為鉤端螺旋體病，就是根據(jù)共分布特點而作。,31,Burkitt發(fā)現(xiàn)，非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致，考慮它們有共同危險因素. 由于黃熱病由蚊蟲傳播，則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。 后來在此淋巴瘤細胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒，但是EB病毒在世界上廣泛存

10、在，不需經蚊蟲傳播。 Burkitt又設想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒，以后又感染瘧疾導致的，因為在非洲黃熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合.,32,上海發(fā)生大量皮炎病人，當時提出了很多可能因素，如受污染的水、廢氣、霉菌、花粉、桑毛蟲等，后經調查，逐一否定，最后證實由桑毛蟲毒毛引起。,33,檢驗假設,分析性研究方法動物實驗 人群干預試驗,34,第三節(jié) 因果推斷,因果關系研究的真實性必然涉及到因果推斷的問題，包括

11、邏輯方法、統(tǒng)計關聯(lián)和判定標準。,35,,關聯(lián),,,偶然聯(lián)系,統(tǒng)計學聯(lián)系,,,假聯(lián)系,因果聯(lián)系,,直接因果聯(lián)系,,間接因果聯(lián)系,因果聯(lián)系分類總結,36,統(tǒng)計關聯(lián)到因果關聯(lián),統(tǒng)計學聯(lián)系 當暴露（E）在人群中變動后某疾?。―）的頻率也變動，則為二者有統(tǒng)計學關聯(lián)。 統(tǒng)計學關聯(lián),,虛假關聯(lián),因果關聯(lián),選擇、測量、混雜,,,,間接因果關聯(lián),直接因果關聯(lián),37,因果關聯(lián),繼發(fā)關聯(lián) 高血清膽固醇

12、 冠心病 黃色瘤 直接因果關聯(lián)的歪曲 靜脈吸毒 AIDS 不安全性行為,,,,,,,,,,,38,判斷因果聯(lián)系的標準,時間順序 “因”一定先于“果” 例，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要15-20年，而暴露于石棉環(huán)境中3年就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸于石棉

13、。,39,聯(lián)系的強度,暴露組與非暴露組發(fā)病率之比（RR）愈大，說明該因素與該病存在因果聯(lián)系的可能性愈大。一般在RR>2可以認為有強的聯(lián)系。吸煙與若干種疾病有聯(lián)系，與肺癌的聯(lián)系的RR可達4～20，此值非常高，說明它們有強關聯(lián)。,40,劑量反應關系,隨著暴露劑量增高（或減低）或時間延長（或縮短）而聯(lián)系強度（或發(fā)病率、患病率）也隨之升高（或降低）。 吸煙與肺癌則有明顯的劑量反應，隨著吸煙量增多，OR值顯著增加，如下表,41,天津

14、市肺癌與吸煙量的關系,-,27.72,30~,6.47,14.78,20~,2.52,2.98,10~,1.47,1.66,1~,1.00,1,0～,OR（女）,OR（男）,吸煙量（支/日）,,,,,,,,,,,,,,,,42,聯(lián)系的合理性——即言之成理 聯(lián)系的一致性——恒定性 關聯(lián)的可重復性暴露終止效應,43,44,求同法,多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。