周圍血管與淋巴管疾病

1、周圍血管與淋巴管疾病,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院 普外2科 胡鄧迪13777982362,What is the vascular surgery?,詳細(xì)講解： 下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。重點(diǎn)講解： 血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。一般介紹 下肢靜脈系統(tǒng)的解剖； 下肢靜脈曲張的病因、病理； 血栓閉塞性脈管炎的病因、病理。,大綱要求,2006年北大教授熊卓在北大附屬第一

2、醫(yī)院行腰椎手術(shù)，術(shù)后肺栓塞死亡北京市高級(jí)人民法院于2010年4月28日二審宣判，分別駁回了原告與被告的上訴，維持一審原判。據(jù)此，北大醫(yī)院承擔(dān)民事責(zé)任，應(yīng)賠償原告及其岳母75萬(wàn)余元,silent killer DEEP VENOUS THROMBOSIS（DVT）,Virchow’s Triad,血流速度的改變(淤滯) abnormalities of blood flow,血管損傷vascular i

3、njury,血凝的改變abnormalities of blood,血流瘀滯,孕婦神經(jīng)內(nèi)科偏癱患者外科大手術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)看電視者長(zhǎng)途飛行（經(jīng)濟(jì)艙綜合征）長(zhǎng)時(shí)間搓麻將打牌（麻將綜合征）……………,血液高凝狀態(tài),孕婦惡性腫瘤長(zhǎng)期使用避孕藥創(chuàng)傷、休克Protein C deficiencyProtein S deficiency………,血管損傷,血管收縮和內(nèi)皮損傷血管壁腫脹組織因子釋放和內(nèi)皮下組織暴露以及

4、促凝血復(fù)合物,典型血栓標(biāo)本,血栓的結(jié)局,軟化、溶解、吸收脫落成為栓子機(jī)化與再通 鈣化,臨床分型,①上肢深靜脈血栓形成②腔靜脈血栓形成③下肢深靜脈血栓形成,①上肢深靜脈血栓形成②腔靜脈血栓形成③下肢深靜脈血栓形成,臨床分型,臨床分型,①上肢深靜脈血栓形成②腔靜脈血栓形成③下肢深靜脈血栓形成,治療原則,一般處理： 臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，減輕肢體腫脹規(guī)范的抗凝治療

5、 低分子肝素 普通肝素 華法林 利伐沙班 阿加曲班 璜達(dá)肝葵鈉選擇性溶栓治療（外周靜脈或?qū)Ч苤苯尤芩ǎ┫虑混o脈濾器置入手術(shù)取栓,溶栓前 溶栓后,導(dǎo)管直接溶栓,不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器下述情況建議置入下腔靜脈濾器①對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥者，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者② 髂、股靜

6、脈或下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓③ 急性DVT擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓者④具有PE高危因素的患者行腹部盆腔或下肢手術(shù),下腔靜脈濾器置入,DVT手術(shù)取栓,如何預(yù)防深靜脈血栓？,討論,下肢靜脈曲張,原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合癥動(dòng)靜脈瘺Cockett sydrome腹膜后腫瘤 布加氏綜合癥重度三尖瓣關(guān)閉不全,下肢靜脈解剖,股內(nèi)側(cè)淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈，腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈，陰部外靜脈,大隱靜脈屬

7、支,靜脈壁結(jié)構(gòu),TUNICA ADVENTITIA 血管外膜TUNICA MEDIA 血管中膜TUNICA INTIMA 血管內(nèi)膜VALVE CUSP 瓣葉VALVE SINUS 靜脈瓣竇,靜脈瓣膜,病因及病理生理,靜脈壁軟弱靜脈瓣膜缺陷淺靜脈壓力升高,臨床表現(xiàn),C0：無體征C1：毛細(xì)血管擴(kuò)張

8、，網(wǎng)狀靜脈C2：靜脈曲張C3：水腫C4：皮膚改變，包含2個(gè)亞型, 即 C4a(色素沉著和/或濕疹) C4b(色素沉著、脂質(zhì)硬皮病)C5：皮膚改變+愈合性潰瘍C6：皮膚改變+活動(dòng)性潰瘍,C1,蜘蛛樣靜脈： 皮內(nèi)擴(kuò)張的小靜脈，靜脈直徑小于1mm； 細(xì)小的絲狀紅色靜脈會(huì)在靜脈手術(shù)后出現(xiàn),網(wǎng)狀靜脈：皮下靜脈 1-3mm,C2,直徑3mm以上 可以延伸到小腿，但很少到足背和足趾,C3,水

9、 腫,C4,C4a：①皮膚色素沉著或濕②多在踝部，可以發(fā)展到足、小腿,C4b：慢性脂溢性皮炎,C5,愈合的陳舊性潰瘍,C6,新鮮活動(dòng)性潰瘍,診斷方法,除了大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg 試驗(yàn)）、深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes 試驗(yàn)）和交通支瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）等傳統(tǒng)的診斷方法外，應(yīng)首選超聲多普勒、體積描記檢測(cè)，必要時(shí)行下肢靜脈壓測(cè)定和靜脈造影檢查等手段，以更準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)。CT靜脈造影(CTV)和

10、磁共振靜脈造影(MRV),Trendelenburg 試驗(yàn),大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)，即屈氏試驗(yàn)，用來判定隱股靜脈瓣膜和大隱靜脈瓣膜功能是否完善，對(duì)推斷交通靜脈有無功能不全有一定意義，但不能說明大隱靜脈曲張是原發(fā)性還是繼發(fā)性，因此無法判明病因。,Perthes 試驗(yàn),深靜脈通暢試驗(yàn)，即潘氏試驗(yàn)，用來判斷深靜脈是否通暢，但即使證明深靜脈回流受限，也不能確定病變部位、范圍和程度。,Pratt試驗(yàn),交通支瓣膜功能試驗(yàn)：可判斷下肢任何階段是否存在反

11、流的交通靜脈，但無法定位反流交通支。,治療手段,非手術(shù)治療 穿彈力襪（僅能改善癥狀）手術(shù)治療 高位結(jié)扎+剝脫術(shù) trivex刨吸術(shù) SEPS（筋膜下內(nèi)鏡交通支結(jié)扎術(shù)） 腔內(nèi)激光閉合術(shù) 硬化劑治療,高位結(jié)扎+剝脫+點(diǎn)式剝脫術(shù),Trivex刨吸術(shù),腔內(nèi)激光閉合術(shù),泡沫硬化劑治療,血栓閉塞性脈管炎 thromboangitis obliterans TAO,又稱Buerg

12、er病： 血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病； 多侵襲四肢中、小動(dòng)靜脈，下肢多見； 好發(fā)男性青壯年。,病因及病理,病因 外因： 吸煙、寒冷、潮濕的生活環(huán)境、感染 內(nèi)因：自身免疫功能紊亂、性激素紊亂、遺傳病理始于動(dòng)脈，累及靜脈，節(jié)段性分布，兩段間血管正常全層非化膿性炎癥后期血管機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成有側(cè)枝循環(huán)建立，不足，缺血癥狀,,臨床表現(xiàn),患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼

13、白或發(fā)紺患肢感覺異常及疼痛長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎,Buerger試驗(yàn)：抬高肢體（下肢70～80°，上肢直舉過頭），持續(xù)60秒。如存在肢體動(dòng)脈供血不足，則出現(xiàn)麻木、皮膚呈蒼白或蠟黃；下垂肢體后，皮色恢復(fù)時(shí)間由正常的10秒左右延長(zhǎng)到45秒以上，且顏色不均，呈斑片狀。下圖是病房血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┗颊叩捏w檢照片。右下肢嚴(yán)重缺血,青壯年男性為主，多有吸煙

14、嗜好患肢有不同程度的缺血癥狀有游走性淺靜脈炎病史患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失一般無高血壓、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，形如彈簧，沿著閉塞動(dòng)脈延伸，是重要的側(cè)枝，也是本病的特殊征象,診 斷,ASO 與 TAO 鑒別,治 療,一般治療 ①嚴(yán)格戒煙，防止受冷受潮和外傷 ②止痛、鎮(zhèn)靜 ③患肢的適度鍛煉非手術(shù)治療 ①抗血小板聚集：阿司匹林、波立維等