中山工傷保險醫(yī)療費(fèi)用匯總表

1、中山市工傷保險醫(yī)療費(fèi)用匯總表中山市工傷保險醫(yī)療費(fèi)用匯總表序號系列號住院門診入院時間（門診時間）出院時間醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱金額以上工傷門診金額合計以上工傷門診金額合計:工傷住院金額合計工傷住院金額合計:總金額共：總金額共：工傷職工簽名：交件人簽名：（近親屬）年月日以下由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫已收單據(jù)共張，金額合共元，扣除不予報銷部分元，應(yīng)報金額元。不予報銷金額包括：陪人床位費(fèi)有項，共元；護(hù)工費(fèi)有項，共元；治療非工傷費(fèi)用有項，共元；另需扣減費(fèi)用的說明：

2、特殊情況計算方式：退回單據(jù)張數(shù)：張，退回單據(jù)金額：元，退回單據(jù)說明：備注：1、請使用正楷字體填寫以上表格。2、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫部分必須填寫完整，如無內(nèi)容填寫的需劃上“”。經(jīng)辦人：年月日注意事項注意事項1、職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病醫(yī)療期間所需各項醫(yī)療費(fèi)用（包括住院及門診）在我市簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需使用社會保障卡進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；未能使用社會保障卡結(jié)算及轉(zhuǎn)診的工傷醫(yī)療費(fèi)用暫由用人單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返還給預(yù)支的

3、用人單位。2、因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)上級定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)由本市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并經(jīng)市社會保險基金管理局工傷保險科批準(zhǔn)，如不按規(guī)定自行轉(zhuǎn)院的，其工傷醫(yī)療費(fèi)用一律不予報銷。3、工傷醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)上的陪人費(fèi)（陪人床位費(fèi)）、護(hù)工費(fèi)、職業(yè)病診斷費(fèi)、鑒定費(fèi)（勞動能力鑒定費(fèi)）及治療非工傷費(fèi)用等不屬工傷保險基金支付范圍的項目不予報銷。4、用人單位或工傷職工提交工傷醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)時，請先檢查單據(jù)上的姓名是否正確及是否已蓋醫(yī)院財務(wù)章，有錯漏的及時到醫(yī)院進(jìn)行更