全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗技能考核培訓(xùn)教材

1、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),技能考核,,各站考核項(xiàng)目基本情況一覽表,第四站 接診病人及病例分析,考試項(xiàng)目：《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)踐技能考核大綱》中規(guī)定的常見、多發(fā)性疾病的門診接診與病例分析考試目的：本站旨在考查學(xué)員的門診接診能力、對(duì)常見癥狀的鑒別能力、常見疾病的診斷與處理能力、人文關(guān)懷與交流溝通能力。,第四站 接診病人及病例分析,應(yīng)試時(shí)間：總時(shí)長不超過20分鐘，超出1分鐘扣0.5分，最多扣2分，超時(shí)4分鐘停止考試，按照已完成部

2、分評(píng)分并扣超時(shí)分。,,第四站 接診病人及病例分析,考試方法：考生進(jìn)站后以抽簽方式抽取試題號(hào)，在評(píng)分表上填寫本人姓名、準(zhǔn)考證號(hào)，示意考生考試開始并計(jì)時(shí)，模擬在診室的場(chǎng)景，接診一例常見病或急癥患者；通過與考官交互問答的方式，完成病史采集、重點(diǎn)體檢及相關(guān)輔助檢查的提出與判讀，并通過上述臨床信息的分析做出初步診斷，給予相應(yīng)的處理。,,第四站 接診病人及病例分析,滿分值：20分，卷面成績?yōu)?00分，其中主考人評(píng)分接診病人滿分85分，模擬標(biāo)準(zhǔn)

3、化病人考官對(duì)考生的評(píng)估15分，最終將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的百分制轉(zhuǎn)換為20分由核分員完成。,,,,問診的概念,問診：是醫(yī)生通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。 病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。,依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診，前者為后者的基礎(chǔ)。,1、一般信息；

4、（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既 往史、系統(tǒng)回顧）3、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、 月經(jīng)史、家族史）,牢記問診的內(nèi)容,問診的內(nèi)容,（一）一般項(xiàng)目: 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴:患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其

5、持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。 （四）既往史：包括患者的既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。,問診的內(nèi)容,（五）系統(tǒng)回顧：起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。八大系統(tǒng)（六）個(gè)人史：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)

6、系等。,（八）月經(jīng)史和生育史 ：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。（九）家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。,問診的內(nèi)容,怎 么 問？,掌握問診的方法,首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問診的框架，對(duì)完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以

7、下10點(diǎn)常用的方法,遵循問診一般順序,問診--總體上分為兩個(gè)階段： 傾聽階段——病人為中心 詢問階段——醫(yī)師為中心,問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時(shí)間；然后詢問現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過；再就是按次序了解過去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更,掌握問診的提綱,1 引言(包括一般項(xiàng)

8、目的內(nèi)容) (1) 詢問者作自我介紹(姓名)。 (2) 詢問者說明自己的身份和任務(wù)。 (3) 詢問者應(yīng)正確稱呼患者。 (4) 詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。 (5)先和病人簡(jiǎn)單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我詢問你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問題，但全面的資料對(duì)于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你

9、理解配合”,掌握問診的提綱,2 主訴 詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?” 用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時(shí)間。 用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。 盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語。,掌握問診的提綱,3 現(xiàn)病史 是病人目前的主要問題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢問

10、并記錄(1) 詢問起病情況(緩急)和患病的時(shí)間 例：“請(qǐng)談?wù)勀闫鸩〉那闆r” 、“你生病多久了?”、“如何發(fā)?。俊?例如:腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如四肢無力20日，吞咽困難10日，氣促1日。,掌握問診的提綱,(2) 詢問主要癥狀的特點(diǎn) 包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種

11、癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢問者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。 例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈陣發(fā)性搏動(dòng)樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時(shí)至三天（持續(xù)時(shí)間），日?；顒?dòng)受影響，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，,掌握問診的提綱,(3) 詢問發(fā)作原因和誘因 病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)

12、動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。,掌握問診的提綱,(4) 詢問病情的發(fā)展和演變 包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢問其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。 例如：肢體無力就診：除詢問肢體無力的特點(diǎn)，還應(yīng)詢問發(fā)展、演變。如“后來怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？” ；,掌握問診的提綱,(5) 詢問伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對(duì)診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提

13、示出現(xiàn)了并發(fā)癥。 例如，詢問“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服?”；如急性頭痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可能。,掌握問診的提綱,(6) 詢問有臨床意義的陰性癥狀 按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。 例如：如腦梗死通常會(huì)出現(xiàn)癱瘓、失語、肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴

14、癱瘓，應(yīng)對(duì)其它的癥狀進(jìn)行詢問，以幫助定位及定性診斷。,掌握問診的提綱,(7) 詢問診治經(jīng)過 之前已接受過其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問接受過什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問明使用過的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效。 例如：詢問"你到過哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?&qu

15、ot;、"有效果嗎?"等等。(8) 詢問患者患病以來的一般情況 注意詢問患病以來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。,主體病史（現(xiàn)病史）問診,慢性疾?。厚R鞍型問診法(兩個(gè)高潮)第一個(gè)重點(diǎn)是起?。赫T因、時(shí)間、癥狀第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢問，表達(dá)疾病過程中變化和銜接急性疾?。褐鸩缴?jí)問診法

16、疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問到底,,掌握問診的提綱,4 既往史(1) 詢問患者既往的健康狀況。(2) 詢問患者過去曾患過的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3) 詢問手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4) 詢問過敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過敏情況。 既往史詢問完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處只需要小結(jié)陽性病史即可。同樣用過渡語言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對(duì)于我的詢問你非常合

17、作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼幌履闳淼那闆r吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧),掌握問診的提綱,5 系統(tǒng)回顧起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。按如下方法問診： 初學(xué)者照著系統(tǒng)問診大綱內(nèi)容詢問。 掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。 如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽性，應(yīng)詳細(xì)詢問該系統(tǒng)。 現(xiàn)病史或過去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。 記錄陽性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目,掌握問診的提綱,6 個(gè)人史(1) 詢問患者的社

18、會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過地區(qū)及居留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。(2) 詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間(如疑為病因因素)。(3) 詢問患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時(shí)間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4) 詢問患者有無冶游史：有無婚外性行為，性傳播疾病病史等。,掌握問診的提綱,7. 婚姻史

19、詢問患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。8 月經(jīng)史和生育史 若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢問月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下： 妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：,掌握問診的提綱,個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢可以一并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽性病史。 同樣用過渡語言轉(zhuǎn)人家族史的問診。例："剛才我詢問

20、了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密的?，F(xiàn)在我要問幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊】沙霈F(xiàn)在有血緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。,掌握問診的提綱,9 家族史(1) 詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2) 詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3) 詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4) 詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病 家族史中特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病

21、，對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。問完后簡(jiǎn)單概括陽性家族史即可。,掌握問診的提綱,10 結(jié)束 為了使問診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交流，問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語。結(jié)束語可以包括以下內(nèi)容：(1) 討論促進(jìn)健康的措施 如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、太深，適當(dāng)控制時(shí)間。(2) 讓病人提出并討論任何附帶問題 病人對(duì)疾病的

22、看法，就診的期望等。(3) 講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計(jì)劃) 例如說明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診時(shí)間等。,問診的技巧和注意事項(xiàng),問診技巧與注意事項(xiàng),以下采集病史的 18 條技巧和注意事項(xiàng)，在問診過程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習(xí)慣。,問診技巧與注意事項(xiàng),1 精心組織安排 指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括： 引言 問診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史) 結(jié)

23、束,問診技巧與注意事項(xiàng),2 遵循時(shí)間順序 指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程。多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開始的癥狀詢問下來。3 巧用過渡語言 指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由。用了過渡語言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢問這些情況。,問診技巧與注意事項(xiàng),4 嚴(yán)把問診進(jìn)度 注意聆聽，不要輕易

24、打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問題。如回答與病史無關(guān)的話題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的哪些問題我都理解，現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)頭痛的情況吧”5 正確提問發(fā)明方式 一般性問題用于問診開始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史等開始時(shí)使用。如："你今天來有什么不舒服嗎?"或"你過去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問一些重點(diǎn)問題

25、。,問診技巧與注意事項(xiàng),特殊性問題(直接提問和直接選擇問題) 用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：“你頭痛有多長時(shí)間了?”或“你的大便是黑色的嗎?” 以下的提問方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問 是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無力有沒有晨輕暮重？"責(zé)難性提問 常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問 是提出一系列問題不容病人分別回答。如“頭痛厲害嗎? 像什

26、么樣? 有沒有吐?",問診技巧與注意事項(xiàng),6 區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問 有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問題需要多問幾次重申要點(diǎn)。但是提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無計(jì)劃的重復(fù)提問可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問。 例如，在問診開始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢問者已問出患者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問，表明詢問者不注意傾聽。,7 善于歸納小結(jié) 詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可

27、達(dá)到以下目的： ①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問的問題； ②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史； ③提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。,問診技巧與注意事項(xiàng),問診技巧與注意事項(xiàng),8 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 必須用常人易懂詞語替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語問診。如“飲水嗆咳”對(duì)于患者來說是醫(yī)學(xué)術(shù)語，不應(yīng)詢問“你有過飲水嗆咳嗎?”，而應(yīng)通俗的問法，如：“有沒有喝水時(shí)咳嗽的情況?"9 必須引證核實(shí) 為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)

28、引證核實(shí)病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進(jìn)一步詢問發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無法入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出以及用藥劑量。,問診技巧與注意事項(xiàng),10 堅(jiān)持人文關(guān)懷 外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。 視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語運(yùn)用，注意傾聽病人的談話。 給予病人

29、肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可以增進(jìn)和病人的關(guān)系。,11 關(guān)注病人的看法 病人對(duì)自己疾病的看法，包括病人對(duì)病因、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問題，為他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。 診斷對(duì)病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問者應(yīng)深入探討這些問題，寬慰病人。 明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關(guān)鍵。12 關(guān)心病人的支持和幫助的來源

30、病人的經(jīng)濟(jì)情況，患者有無來自家庭和工作單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助。,問診技巧與注意事項(xiàng),問診技巧與注意事項(xiàng),13 承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 如不能為病人提供足夠信息及建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)勇于承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。 遇到不清楚或不懂問題時(shí)，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡(jiǎn)單回答三個(gè)字“不知道”。對(duì)不懂問題，可回答自己去查書、請(qǐng)教他人后再回答，或請(qǐng)病人向某人咨詢，或建議去

31、何處能解決這一問題。 只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說明，并提供自己知道的情況供病人參考。,14 鼓勵(lì)病人提問 問診時(shí)，給予病人足夠的提問機(jī)會(huì)非常重要，這樣病人可能想起一些詢問者未曾獲得的相關(guān)信息。15 堅(jiān)持保護(hù)病人的隱私和語言對(duì)病人無傷害的原則 不要當(dāng)著陌生人問診，應(yīng)依法為患者保密。問診中，不要說“難治，沒辦法”等對(duì)病人有傷害的語言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等體態(tài)語言。,問診技巧與注意事項(xiàng),問診

32、技巧與注意事項(xiàng),16 穩(wěn)妥處理因果關(guān)系 注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。如因果關(guān)系，要作相應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。,問診技巧與注意事項(xiàng),17 合理參考外院病史資

33、料 對(duì)外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料只能作為參考， 客觀資料價(jià)值更大。18 有一個(gè)完善的結(jié)束 問診結(jié)束時(shí)說明下一步對(duì)病人的要求、接下來做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。,問診方法與技巧有六個(gè)重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復(fù)；不含糊。,胸部體格檢查,胸部望診,胸部體檢按視、觸、叩、聽，先前胸及兩側(cè)胸，再檢查背部的順序。水平觀察：胸廓外形（前后徑、是否對(duì)稱）、呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸方式、深度、頻率

34、、節(jié)律、雙側(cè)是否對(duì)稱）乳房的對(duì)稱性、表觀情況、乳頭情況、皮膚有否回縮等,肺部觸診,擴(kuò)張度：前胸--左右拇指沿肋緣指向劍突；后胸—兩手于第10肋水平平置背部，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。語音震顫：病人發(fā)“依”聲，用手掌半側(cè)緣及小魚邊際出診，自上而下、左右交叉出診，注意語音震顫有無增強(qiáng)、減弱、是否對(duì)稱。胸膜摩擦感：囑被檢查者深吸氣，張開手指，放于胸廓下前側(cè)部及下部腋中線周圍，咳嗽后摩擦感不消失。,肺部叩診,間接叩診：以左手

35、中指第1、2指節(jié)做板，右手中指作錘快速垂直叩擊第2指節(jié)前端，叩擊力度均等，節(jié)奏均勻，每部位叩擊2次，扣完即離，注意以腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，前臂固定不動(dòng)。直接叩診：手指掌面直接叩擊胸部，用于范圍較大的病變。叩診順序：從肋間開始，自上而下，內(nèi)外對(duì)比、左右對(duì)比；檢查前胸壁和側(cè)胸壁時(shí)，扳指平行于肋間，并注意避開肝和心臟；進(jìn)行背部叩診時(shí)，在肩胛區(qū)，扳指應(yīng)平行于后正中線，在肩胛下角以下區(qū)域，扳指平行于肋間，注意避開肩胛骨。,肺部定界叩診,肺上界：自斜

36、方肌前緣中央部開始為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清變濁時(shí)，即為外側(cè)終點(diǎn)，同理確定內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液、肺門淋巴結(jié)腫大者，可使肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，肺氣腫則使其縮小。肺下界：在鎖骨中線上檢查右肺下界時(shí)，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為肝濁音界；當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)，為肺下界；左右肺下界叩診分別還沿腋中線和肩胛下角線進(jìn)行。正常肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間。

37、,肺部叩診,肺底移動(dòng)度叩診：應(yīng)先確定肩胛下角線的肺下界，囑患者做深吸氣然后屏氣，沿肩胛下角線叩出肺下界并標(biāo)記，然后住患者深呼氣后屏氣，叩擊肺下界并標(biāo)記，測(cè)量兩標(biāo)記間距離即為肺底移動(dòng)度。同樣方法叩出對(duì)側(cè)肺底移動(dòng)度。正常為6-8cm.,肺部聽診正常呼吸音,氣管呼吸音—胸外氣管支氣管呼吸音—于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽診支氣管肺泡呼吸音—正常者于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部聽診；其他

38、部位聽及均屬異常。肺泡呼吸音—大部分肺野可聽及。,肺部聽診,順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部囑患者深而緩慢的呼吸，從第1肋間開始，逐個(gè)肋間依次進(jìn)行聽診，從肺尖到肺底，避開心臟，聽診時(shí)注意兩側(cè)肺對(duì)比進(jìn)行，包括正常呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)、時(shí)限和性質(zhì)，注意有無羅音、胸膜摩擦音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡音、干濕性羅音、語音共振等。,,,,Thank you！,11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這

39、會(huì)鑄就你人生的高點(diǎn)?！　?2、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱?！　?3、認(rèn)識(shí)到我們的所見所聞都是假象，認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢多了會(huì)壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。　　14、夢(mèng)想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動(dòng)人的生命奇跡?！　?5、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒，但會(huì)在不

40、知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功，但會(huì)在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅(jiān)持和勤奮!　　16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事?！　?7、人生沒有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí)，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣

41、賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。　　18、在人生的舞臺(tái)上，當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過無數(shù)個(gè)沒有未來的夜時(shí)，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行?！　?9、積極的人在每一次憂患中都看到一個(gè)機(jī)會(huì)，而消極的人則在每個(gè)機(jī)會(huì)中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。　　20、每一個(gè)成就和長進(jìn)，都蘊(yùn)含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時(shí)候不是看到希望才去堅(jiān)持，而是堅(jiān)持了才能看到希望?！?、有時(shí)

42、候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右?！　?、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己?！　?、大概是沒有了當(dāng)初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現(xiàn)在所謂成熟穩(wěn)重的樣子?！　?、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅(jiān)強(qiáng)意志，就像城市主要街道匯集點(diǎn)上的方尖碑一樣，在軍事藝術(shù)中占有十分突出的地位?！　?、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父

43、母還未老;我有能力報(bào)答，父母仍然健康?！　?、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行?！　?、時(shí)間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯(cuò)了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯(cuò)的，可只有到最后才不得不承認(rèn)?！　?、世上的事，只要肯用心去學(xué)，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對(duì)陽光，對(duì)美，對(duì)痛楚。　　9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個(gè)人都是越活越現(xiàn)實(shí)?！　?0、山有封

44、頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘?！　?1、失敗不可怕，可怕的是從來沒有努力過，還怡然自得地安慰自己，連一點(diǎn)點(diǎn)的懊悔都被麻木所掩蓋下去。不能怕，沒什么比自己背叛自己更可怕?！　?2、跌倒了，一定要爬起來。不爬起來，別人會(huì)看不起你，你自己也會(huì)失去機(jī)會(huì)。在人前微笑，在人后落淚，可這是每個(gè)人都要學(xué)會(huì)的成長?！　?3、要相信，這個(gè)世界上永遠(yuǎn)能夠依靠的只有你自己。所以，管別人怎么看，堅(jiān)持自己的堅(jiān)持，直到堅(jiān)持不下去為止。

45、　　14、也許你想要的未來在別人眼里不值一提，也許你已經(jīng)很努力了可還是有人不滿意，也許你的理想離你的距離從來沒有拉近過......但請(qǐng)你繼續(xù)向前走，因?yàn)閯e人看不到你的努力，你卻始終看得見自己?！　?5、所有的輝煌和偉大，一定伴隨著挫折和跌倒；所有的風(fēng)光背后，一定都是一串串揉和著淚水和汗水的腳印?！　?6、成功的反義詞不是失敗，而是從未行動(dòng)。有一天你總會(huì)明白，遺憾比失敗更讓你難以面對(duì)。　　17、沒有一件事情可以一下子把你打垮，也不會(huì)

46、有一件事情可以讓你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一個(gè)慢慢累積的過程。　　18、努力也許不等于成功，可是那段追逐夢(mèng)想的努力，會(huì)讓你找到一個(gè)更好的自己，一個(gè)沉默努力充實(shí)安靜的自己。　　19、你相信夢(mèng)想，夢(mèng)想才會(huì)相信你。有一種落差是，你配不上自己的野心，也辜負(fù)了所受的苦難?！　?0、生活不會(huì)按你想要的方式進(jìn)行，它會(huì)給你一段時(shí)間，讓你孤獨(dú)、迷茫又沉默憂郁。但如果靠這段時(shí)間跟自己獨(dú)處，多看一本書，去做可以做的事，放下過去的人，等你度過低潮