胎兒附屬物超聲

1、胎兒附屬物正常及異常超聲表現(xiàn),四川省人民醫(yī)院超聲科巨學明 juxueming126,胎兒附屬物,,胎盤及胎膜（衣胞 afterbirth）,胎膜（fetal membrane） 胚泡衍生的附屬結(jié)構(gòu)，包括絨毛膜、羊膜、卵黃囊、尿囊、臍帶。不參與胚胎的構(gòu)成，但有多方面作用。,,胎盤（placenta） 胎兒的叢密絨毛膜和母體的基蛻膜共同形成的盤狀結(jié)構(gòu)。有物質(zhì)交換、內(nèi)分泌、屏障功能。,,正常胎盤是怎樣形成的呢？,,,胎盤,,,,

2、,,游離絨毛固定絨毛底蛻膜,,,,,,三級絨毛,,,,,,滋養(yǎng)層細胞,構(gòu)成：滋養(yǎng)層 + 胚外中胚層,1.絨毛膜的形成,（一）絨毛膜（chorion）,1. 基本構(gòu)成：滋養(yǎng)層和胚外中胚層,2. 發(fā)育過程：,滋養(yǎng)層,合體滋養(yǎng)層,細胞滋養(yǎng)層,絨毛（villi）,胚外中胚層,絨毛膜,,,,,絨毛膜板,半透明的薄膜構(gòu)成：羊膜上皮 + 胚

3、外中胚層 羊膜腔內(nèi)含羊水,羊膜,羊膜,卵黃囊,,,,卵黃囊,羊膜,絨毛膜,,,,臍帶,羊膜,卵黃囊,,,,,,,卵黃囊,胎 盤,,,底蛻膜,胎盤結(jié)構(gòu)與胎盤血液循環(huán)模式圖,胎盤血循環(huán) 兩套，互不相混，但可進行物質(zhì)交換 ① 胎血循環(huán)：臍Ａ → 胎盤Ａ → 毛細血管 → 胎盤Ｖ → 臍Ｖ ② 母體循環(huán)：子宮Ａ → 螺旋Ａ →

4、 絨毛間隙 → 子宮內(nèi)膜Ｖ → 子宮Ｖ,胎盤膜(placental membrane) 又稱胎盤屏障（placental barrier）是胎血與母血之間的薄層組織。,結(jié)構(gòu)：合體滋養(yǎng)層,（細胞滋養(yǎng)層）， 基膜,（絨毛內(nèi)結(jié)締組織）， 毛細血管內(nèi)皮和基膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胎盤屏障（placental barrier）,胎盤功能,? 胎盤和胎膜是胎盤的附屬結(jié)構(gòu)，對胚胎起保護、營養(yǎng)和排泄等作用 物質(zhì)交換氧二氧化碳營養(yǎng)物質(zhì)相當與出生后小腸、肺、腎臟的功能內(nèi)分泌功能孕激素、雌激素、HCS、HCG,2. 胎盤的構(gòu)成 胎兒的叢密絨毛膜＋母體的基蛻膜,胎盤（placenta）,1.形態(tài)園盤狀，Φ15-20cm，重約500克。胎兒面灰白

6、、光滑，羊膜覆蓋，臍帶位于中央或偏位。母體面暗紅、粗糙, 15-30個胎盤小葉，葉間為淺溝。,,,超聲觀察內(nèi)容,位置成熟度有無腫物副胎盤臍帶附著位置,二維聲像特征,1、孕9周開始可以顯示，孕12周后基本形成。2、呈月牙狀稍強回聲，盤狀、實質(zhì)回聲細而均勻，后方由蛻膜、子宮肌層、子宮血管（主要是子宮靜脈）形成的“胎盤后復合體”。,CDFI聲像,1、整個孕期均可用CDFI&CDE(CPA)評估胎盤血流，隨著孕期進展，逐漸增

7、加。2、母體的血流進入胎盤內(nèi)的絨毛間隙，而不是絨毛深入到子宮肌層。胎盤植入觀察血流特征要點。3、胎盤附著處子宮肌層能顯示血流信號。鑒別胎盤有無剝離的重要參考因素。,胎盤成熟度分級標準,Grannum胎盤分級法將胎盤成熟度分為四級：0級胎盤：絨毛板呈一條光亮直線，實質(zhì)呈均勻一致細顆粒，見不到基底．多出現(xiàn)孕28周以前．1級胎盤：絨毛板為一輕度起伏亮線，胎盤實質(zhì)顆粒略粗，回聲略強，基底層仍未出現(xiàn)，多出現(xiàn)孕周29－36周．2級胎盤：絨

8、毛板出切跡，延伸至胎盤實質(zhì)但未達到基底層，胎盤實質(zhì)顆粒變粗，出現(xiàn)較強的短柱狀回聲，基底層可出現(xiàn)不規(guī)則較強的條狀回聲，平行靠近肌壁．孕周多在36－40周．3級胎盤：絨毛切跡已達到基底層，胎盤實質(zhì)出現(xiàn)多個強回聲環(huán)，內(nèi)可出現(xiàn)無回聲小池，有時可見反光增強的鈣化灶．,胎盤成熟度和孕周關系,胎盤成熟度和胎肺成熟度不呈平行相關；正常妊娠胎盤成熟度與孕周、胎兒生長發(fā)育大致平行，病理狀態(tài)下不一定平行。因此利用胎盤成熟度評價胎肺及胎兒發(fā)育不可靠。,胎

9、盤大小異常,胎盤過?。和ǔＶ赋墒焯ケP厚度小于2.5cm胎盤過大：通常指成熟胎盤厚度大于5cm，分為非均質(zhì)型和均質(zhì)型。 非均質(zhì)型病因：部分性葡萄胎、三倍體、胎盤出血、間質(zhì)發(fā)育不良等； 均質(zhì)型病因：妊娠糖尿病、貧血、水腫、感染（絨毛炎）、非整倍體等。胎盤過厚時需特別注意排除早剝的可能！！,胎盤形態(tài)異常,正常胎盤呈圓形或卵圓形。因胎盤部分蛻膜發(fā)育不良，胎盤的血供不足或使絨毛發(fā)育異常，均可致形態(tài)異常。胎盤形態(tài)異常主要有：

10、 1. 單胎多葉胎盤 2. 副胎盤和假葉胎盤 3. 輪廓胎盤和有緣胎盤,,正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤,胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,一、胎盤粘附、種植異常,,,胎盤呈多葉狀，其血管不相連，直至進入臍帶時才合并，稱雙葉胎盤(bilobate placenta)；若

11、兩葉胎盤未完全分開，兩葉的血管亦相連，稱為復胎盤；胎盤完全分離≥三葉，稱為多葉胎盤?！?臨床意義：胎盤在剝離、娩出時易造成胎盤殘留，引起產(chǎn)后出血及感染。,,,,,,1. 單胎多葉胎盤,,1.單胎多葉胎盤,,,,,,雙葉胎盤,復胎盤,三葉胎盤,二、胎盤形態(tài)異常,分葉并輪狀胎盤,,2. 副胎盤和假葉胎盤 副 胎 盤：一個或多個分出的胎盤葉，與主胎盤有一定的距離（至少2cm），且借胎膜、血管與主胎盤相連。 假葉胎盤：一個或

12、多個分出的胎盤葉，與主胎盤有一定的距離（至少2cm），其間無血管相連。,,,,,,二、胎盤形態(tài)異常,,臨床意義： ① 連接主、副胎盤的血管可形成前置血管引起產(chǎn)前或產(chǎn) 時出血，導致胎兒窘迫或死亡； ② 附于子宮下段的副胎盤，臨床表現(xiàn)似前置胎盤,但檢 查可見正常位置仍有胎盤； ③ 主胎盤娩出后，副胎盤可殘留于宮腔內(nèi)，可導致產(chǎn)后 出血及感染。 ④ 假葉胎盤由于無血管與主胎盤相連，易造成胎盤殘留,,

13、,,,,2. 副胎盤和假葉胎盤,二、胎盤形態(tài)異常,,輪廓胎盤：胎盤的胎兒面中央凹陷，周邊為一層白色、不透明的厚膜環(huán)稱為輪廓胎盤或輪狀胎盤； 形成原因：發(fā)育早期絨毛膜板形成過小，邊緣的絨毛組織斜向外側(cè)生長，累及周圍的蛻膜而形成之。有緣胎盤：當輪廓胎盤的厚膜環(huán)緊靠胎盤邊緣，則稱之。環(huán)繞胎盤之膜可為完全性，亦可為部分性。 形成原因：同輪廓胎盤。,,,,,,3.輪廓胎盤和有緣胎盤,,輪廓胎盤和有緣胎盤的臨床意義：,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,產(chǎn)前出血,晚期流產(chǎn)早產(chǎn),產(chǎn)后出血,,（1）產(chǎn)前出血：胎盤邊緣血竇璧薄弱而易破裂出血，癥狀類似前置胎盤，可致胎兒窘迫的發(fā)生。 （2）晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)：邊緣血竇破裂、胎盤功能不全所致。 （3）產(chǎn)后出血：胎盤剝離不全、胎膜殘留或?qū)m縮乏力而引起。,,,,,,輪廓胎盤和有緣胎盤的臨床意義為：,,,前置胎盤 Placenta Previa,,一、胎盤粘附、種植異常,,,子宮,胎兒,前

15、置胎盤,宮頸,,,,,臍帶,,,,一、胎盤粘附、種植異常,,,,妊娠子宮,非孕子宮,,什么是子宮下段呢？,,,,妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。,一、胎盤粘附、種植異常,,,,前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴重并發(fā)癥之一;分娩時前置胎盤的發(fā)生率：國內(nèi)報道為 0.24%～1.57%，

16、 國外報道為0.5%～0.9%。,一、胎盤粘附、種植異常,,,,1.完全性前置胎盤（complete placenta previa）:胎盤組織覆蓋整個宮頸內(nèi)口。又稱中央性前置胎盤（central placenta previa）。 2.部分性前置胎盤（partrial placenta previa）:胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤（marginal placenta p

17、revia）：胎盤下緣附著于子宮下段，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,,,,據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系，分為3種類型,部分性,邊緣性,完全性,complete,partial,marginal,一、胎盤粘附、種植異常,,,,無痛性陰道流血,,,,無痛性陰道流血,★ 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止?！?對于不出血者B超能協(xié)助診斷。,一、胎盤粘附、種植異常,,,,完全性,,,宮頸口,

18、一、胎盤粘附、種植異常,,,,部分性,,,一、胎盤粘附、種植異常,,,,邊緣性,,,一、胎盤粘附、種植異常,,,,磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.,胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤,一、胎盤粘附、種植異常,,,,粘連性前置胎盤Placenta Accrete植入性胎盤Placenta Increta,,,

19、,,胎盤早剝 Placenta Abuption,,一、胎盤粘附、種植異常,,,,,定 義,,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝 。,,三、胎盤早剝,,,,是晚期妊娠嚴重的并發(fā)癥之一，可威脅母兒生命;國內(nèi)報道發(fā)生率0.46%～2.1%,圍生兒死亡率200‰～428‰,是無胎盤早剝的15倍；國外報道發(fā)生率約1～2%，圍生兒死亡率約150‰。★注意：發(fā)生率的高低還與產(chǎn)后是

20、否仔細檢查胎盤有關，有些輕型胎盤早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。,,三、胎盤早剝,,,,發(fā)病機制：尚不完全清楚，下列情況胎盤早剝發(fā)病率增高,,,,,,,,,,,宮腔內(nèi)壓力驟減,子宮靜脈壓升高,機械性因素,,,,孕婦血管病變,不良生活習慣等,高齡孕婦 經(jīng)產(chǎn)婦,胎盤早剝,,三、胎盤早剝,,,,,,,,,,,,,胎盤早剝,持續(xù)性腹痛,底蛻膜出血胎盤自附著處剝離,形成血腫或出血,病理及病理生理變化,三、胎盤早剝,,,,,,三、胎

21、盤早剝,胎盤剝離面,,,,,,嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙,激活母體凝血系統(tǒng),DIC,激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障礙,,從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶,,,,三、胎盤早剝,,,,,病理類型,三、胎盤早剝,,,,顯性剝離,剝離面積大， 形成胎盤后血腫，當血液沖開胎盤邊緣向外流出而成顯性出血。,特 點,,,病理類型,三、胎盤早剝,,,,病理類型,隱性剝離,血液積聚于胎盤于子宮之間

22、而不能外流。故無陰道流血。,,,特 點,三、胎盤早剝,,,,隱性剝離的血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎 膜 經(jīng)宮頸管流出。,特 點,,,病理類型,混合出血,三、胎盤早剝,注意：胎盤后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水,,,,三、胎盤早剝,,,,,,聲像特點： (1)胎盤后血腫或出血聲像 (2)胎盤異常增厚 (3)胎盤回聲增強 (4)羊水中見光點漂浮或血凝塊光團,,三

23、、胎盤早剝,,,,,可了解胎盤附著部位及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況；胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤后血腫。血塊機化時，暗區(qū)內(nèi)可見光點反射。胎盤絨毛膜板凸入羊膜腔，表明血腫較大；超聲診斷陰性不能排除胎盤早剝。,超聲作用,三、胎盤早剝,,,,,1. B型超聲檢查,胎盤后血腫聲像,三、胎盤早剝,,,,,,胎盤后出血聲像,三、胎盤早剝,,,,,,胎盤回聲增強,三、胎盤早剝,,,,,,超聲漏診見于： 1.早剝

24、面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫; 2.急性血腫與胎盤回聲相似; 3.后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰。,三、胎盤早剝,,,,臍帶異常,,臍帶長度異常,,臍帶正常長度為30～100cm，平均長度為55cm臍帶短于30cm者，為臍帶過短（excessive short cords）胎先露部下降受阻，胎心率異常，胎盤早剝應立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩臍帶過長(excessive long cords)易造成臍帶繞頸、繞體、打結(jié)

25、、脫垂或臍帶受壓,,臍帶異常包括： 一、臍帶先露和臍帶脫垂 二、臍帶長度異常 三、臍帶纏繞 四、臍帶打結(jié) 五、臍帶扭轉(zhuǎn) 六、臍帶附著異常 七、單臍動脈,,,,臍帶先露和臍帶脫垂 1.臍帶先露(presentation of umbilical cord)：胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，也稱隱性臍帶脫垂。 2.臍帶脫垂(prolapse of umbi

26、lical cord)：胎膜破裂后，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道甚至外陰。,,,,,,,臍帶打結(jié),,臍帶打結(jié)（真結(jié)）,77,臍帶纏繞,Type A - nuchal loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuchal loop that encircles the neck in a freely sliding pattern,臍帶纏繞,動態(tài)彩色3D,,臍帶

27、扭轉(zhuǎn),,,胎兒活動可使臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀，生理性扭轉(zhuǎn)可達6～11周;若臍帶過度扭轉(zhuǎn)呈繩索樣，使胎兒血循環(huán)緩慢，導致胎兒宮內(nèi)缺氧;嚴重者可致胎兒血循環(huán)中斷造成胎死宮內(nèi)。,,臍帶附著異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臍帶附著在胎盤邊緣,臍帶附著在胎膜上似船帆,胎膜上血管經(jīng)宮頸內(nèi)口位于胎先露前方,球拍狀胎盤,臍帶帆狀附著,前置血管,,,帆狀胎盤,83,臍帶帆狀附著,,,臍帶附著異常,,,若前置血管發(fā)生破裂，胎兒血液

28、外流，出血量達200～ 300ml，即可導致胎兒死亡;陰道檢查可觸及有搏動的血管;若懷疑前置血管破裂，應取流出的血液做涂片，找到有核紅細胞或幼紅細胞并有胎兒血紅蛋白，即可確診;,,臍帶附著異常,,,臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒生命，多在產(chǎn)后胎盤檢查時始被發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著，常伴有單臍動脈，故胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)病率增加。,,單臍動脈,,,正常臍帶有兩條臍動脈，一條臍靜脈。如只有一條臍動脈，稱為單臍動脈；單臍動脈的胎兒常伴有先天

29、畸形，多為心血管畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷或泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形；故單臍動脈胎兒的結(jié)局多為早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。,臍帶占位病變,,,羊水量異常,,,正常妊娠時羊水的產(chǎn)生與吸收處于動態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水過多或過少的病理狀態(tài)。羊水量異常包括： 一、羊水過多 二、羊水過少,,,,,,妊娠期間，羊水量超過2000ml者稱羊水過多（ polyhydramnios）。發(fā)生率為1%～3%

30、。如羊水量增加 緩慢，往往癥狀輕微，稱慢性羊水過多；若羊水在數(shù) 日內(nèi)迅速增加，壓迫癥狀嚴重，稱為急性羊水過多。,一、羊水過多,,約1/3羊水過多的病因不明，多數(shù)重度羊水過多可能為： 1.胎兒畸形 2.染色體異常 3.雙胎妊娠 4.GDM或糖尿病合并妊娠 5.胎兒水腫 6.胎盤臍帶病變 7.特發(fā)性羊水過多,一、羊水過多,,,,,,目前，臨床廣泛

31、應用的有兩種標準： （1）以羊水指數(shù)（AFI）為診斷標準：以臍橫線與腹白線為標志，將腹部分為四個象限，各象限最大羊水暗區(qū)垂直徑之和為羊水指數(shù)。 （2）以羊水最大池深度(MVP或AFV)為診斷標準。,一、羊水過多,,,,,,,,,,一、羊水過多,,,,,國外Phelan JP等以AFI＞18cm診斷為羊水過多； 國外Schrimmer DB等以MVP8～11cm為輕度羊水過多，12～15cm為中度羊水過多，≥16cm為重度

32、羊水過多； ★ 此兩種方法目前均已得到國內(nèi)外公認。,,妊娠晚期羊水量少于300ml者稱羊水過少（oligohydramnios）發(fā)生率為0.5%～5.5%。對圍生兒預后有明顯的不良影響近年受到越來越多的重視。,二、羊水過少,,,,,,,,1.胎兒泌尿道畸形,,,,2.胎盤功能不良,,,先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后嚴重羊水過少。,過期妊娠、FGR、妊娠期高血壓疾病等。由于胎盤功能

33、不良，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，血液重新分布,導致腎血管收縮,胎兒尿形成減少,致羊水過少。,二、羊水過少,,,,3．胎膜早破,,,,4．母體因素,,,羊水外漏速度大于再產(chǎn)生速度，常出現(xiàn)繼發(fā)性羊水過少。,孕婦脫水血容量不足血漿滲透壓增高等孕婦應用某些藥物：如吲哚美辛、利尿劑等,二、羊水過少,,,,是羊水過少的主要輔助診斷方法;羊水過少：妊娠晚期最大羊水池深度≤2cm，或羊水指數(shù)≤5cm；可疑羊水過少：羊水指數(shù)<8cm;妊娠中期發(fā)