全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學(xué)

1、第五章 全科醫(yī)療中的預(yù)防服務(wù),廣州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)院 周志衡 副教授,案例1,李某：男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務(wù)會(huì)議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進(jìn)了急診室。心電圖顯示前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進(jìn)行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。 家人和單位員工無比悲痛，社會(huì)各界也無比惋惜,請(qǐng)問：作為一名醫(yī)生，你對(duì)此有何感想？,尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達(dá)356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。

2、據(jù)家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個(gè)姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預(yù)兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習(xí)慣及體力活動(dòng)較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的紀(jì)錄。,案例的特點(diǎn),即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以

3、進(jìn)行有效預(yù)防的。在發(fā)生疾病(如冠心病) 的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預(yù)治療。,在中國(guó)，高血壓患者達(dá)1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。,心腦血管疾病對(duì)人群健康的影響,第一節(jié) 概述,一、預(yù)防醫(yī)學(xué) 預(yù)防醫(yī)學(xué)是從醫(yī)學(xué)中分化出來的一個(gè)獨(dú)立學(xué)科群，它以人類群體為研究對(duì)象，應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的理論，宏觀與微觀相結(jié)合的方法，研究疾病發(fā)生和分布規(guī)律，以及影響健康各種因

4、素，制定預(yù)防措施和對(duì)策，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生存質(zhì)量的目的。,三級(jí)預(yù)防,,三級(jí)預(yù)防,,第二級(jí)預(yù)防,,,第一級(jí)預(yù)防,第三級(jí)預(yù)防,,病因預(yù)防,,,臨床前期預(yù)防,臨床預(yù)防,,,,,,,,一級(jí)預(yù)防 — 病因預(yù)防是預(yù)防醫(yī)學(xué)的最終奮斗目標(biāo)。 主要針對(duì)無病期。對(duì)疾病發(fā)生的生物、物理、化學(xué)、心理、社會(huì)因素，提出綜合性預(yù)防措施，改善生產(chǎn)、生活環(huán)境，消除致病因素，防止各種致病因素對(duì)人體的有害作用是一級(jí)預(yù)防的主要任務(wù)。,二級(jí)預(yù)防 —

5、 臨床前期預(yù)防 主要針對(duì)發(fā)病早期。在疾病尚處于臨床前期時(shí)做好早期診斷和早期治療的預(yù)防措施。以預(yù)防疾病的發(fā)展和惡化，防止復(fù)發(fā)或變?yōu)槁约膊〉取?三級(jí)預(yù)防 — 臨床預(yù)防 主要針對(duì)發(fā)病期和康復(fù)期。著眼于康復(fù)，力求減輕疾病的不良后果。對(duì)患者及時(shí)有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥，防止傷殘。,三級(jí)預(yù)防原則是預(yù)防醫(yī)學(xué)的核心，它體現(xiàn)對(duì)個(gè)體及群體在疾病發(fā)生前后的各個(gè)階段的全方位預(yù)防，是實(shí)現(xiàn)人人健康這一最

6、高醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要條件。,全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì),1.在專業(yè)性質(zhì)上2.在服務(wù)時(shí)間和地理位置上3.在服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式上4.在服務(wù)特點(diǎn)上,二、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué),臨床預(yù)防服務(wù)（clinical preventive services）是通過在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中對(duì)導(dǎo)致健康損害的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)病人、無癥狀“患者” 和健康者實(shí)施的具體預(yù)防措施，是在臨床環(huán)境下第一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。,62歲的張先生在家里正與鄰居

7、們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。 醫(yī)院檢查，血壓達(dá)80/120mmHg. CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動(dòng)障礙。,案例2,問題：,該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對(duì)于胃病的治療，你認(rèn)為還應(yīng)了解哪些情況？,舊防治模式對(duì)慢性非傳染病的不適應(yīng),健康教育,臨床治療,健康狀態(tài),危險(xiǎn)狀態(tài),疾病狀態(tài),,,公衛(wèi)

8、醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,理想的防治結(jié)合新型模式,,防治兼能的醫(yī)生,,防治兼顧的醫(yī)療服務(wù),健康教育,非藥物和藥物一級(jí)預(yù)防,臨床治療和二級(jí)預(yù)防,健康狀態(tài),危險(xiǎn)狀態(tài),疾病狀態(tài),,,,,,公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,,,,特征 ① 以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體 ② 防治相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) ③ 主要針對(duì)慢性病 ④ 綜合性的預(yù)防 一級(jí)+二級(jí)

9、 個(gè)人+家庭+社區(qū) 生物+心理+社會(huì) ⑤ 個(gè)人與群體相結(jié)合 個(gè)人主動(dòng)負(fù)責(zé),指導(dǎo)原則 ① 選擇有效的臨床預(yù)防方法 ② 擴(kuò)大醫(yī)生的責(zé)任 ③ 強(qiáng)調(diào)患者的作用 ④ 不局限于診所和醫(yī)院,,內(nèi)容 健康教育與咨詢 篩

10、檢 病例發(fā)現(xiàn) 免疫預(yù)防 化學(xué)預(yù)防 周期性健康檢查 臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),第二節(jié)　臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法,授人以？？？,一、病人教育,為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質(zhì)、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；幫助病

11、人了解控制疾病，加強(qiáng)自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康。,病人教育的要求,一般性教育以一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防為主。特殊要求：有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行教育，根據(jù)病人的疾病、病情嚴(yán)重程度及個(gè)人背景、對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)了解程度，設(shè)計(jì)病人教育方案。,臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)素概念： 人體為維持生存和健康,保證生長(zhǎng)發(fā)育和體力勞動(dòng) 所必須的來自外界以食物形式攝入的物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)素功能1. 滿足機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育和組織修復(fù)的需要。2

12、. 供給熱能。3. 維持和調(diào)節(jié)正常生理功能。,營(yíng)養(yǎng)素的種類： 蛋白質(zhì) 脂類 碳水化合物 無機(jī)鹽和微量元素 維生素,合理營(yíng)養(yǎng)：每日膳食中含有人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)素，且數(shù)量充足，相互間比例符合機(jī)體生理需求。,平衡膳食 * 必須供給人體需要的各種營(yíng)養(yǎng)素和 熱能，且比例平衡 * 膳食制度合理 30%、40%、30%

13、 * 食物的儲(chǔ)存、加工烹調(diào)合理 * 食物應(yīng)對(duì)人體無毒害,,中國(guó)居民膳食指南食物要多樣饑飽要適當(dāng)適量魚肉蛋 油脂要適量多吃牛奶豆制品 食鹽要控制飲酒要節(jié)制食品要衛(wèi)生 原則：營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、科學(xué)、合理,平衡膳食寶塔,,油鹽糖類魚、肉、蛋奶、豆類蔬菜、水果糧谷類,,,,,,適量 100g ~ 200g

14、 200g ~ 300g 蔬菜400 ~ 500g 水果100 ~ 200g 400 ~ 500g 粗細(xì)搭配,,,,老年人飲食的原則,四宜： 1.宜雜吃 2.宜軟吃

15、 3.宜淡吃 4. 宜少吃,體質(zhì)指數(shù)（bedy mass index，BMI） ［體重（kg）／身高（m2）≥24為超重。其中≥28肥胖； 如果男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥80cm在上述超重同等級(jí)別的條件下，發(fā)生肥胖相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度增加。,鍛煉的習(xí)慣的養(yǎng)成 1、對(duì)身體的益處 * 心血管系統(tǒng)：心率減慢，血氧升高 * 神經(jīng)系統(tǒng)：較少有焦慮和憂郁 * 新陳

16、代謝：加快 * 肌肉骨骼系統(tǒng)：減少鈣的丟失，增 加肌肉的伸展力 2、有氧運(yùn)動(dòng) 低-中等強(qiáng)度 時(shí)間：10m-1h 頻度：3-4次/w,有氧運(yùn)動(dòng)（aerobic exercise） 是一種低等至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方法，主要是由機(jī)體中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度掌握在運(yùn)動(dòng)吸氧量相當(dāng)于最大吸氧量的 50％～

17、 70％，或運(yùn)動(dòng)心率相當(dāng)于最高心率的 70％～80％ ,此時(shí)能量代謝以有氧代謝有關(guān)。,運(yùn)動(dòng)方式,步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車，也可作中等強(qiáng)度的徒手體操或稱有氧體操，適當(dāng)?shù)那蝾惢顒?dòng)，太極拳、木蘭拳等，原地跑、登樓梯或跳繩等也是～些簡(jiǎn)單可用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法。,制定運(yùn)動(dòng)的基本原則,(1）個(gè)體化，具有針對(duì)性； （2）循序漸進(jìn)； （3）具有有效性和安全性； （4）具有全面性和長(zhǎng)期性。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度決定了

18、運(yùn)動(dòng)的效果?？捎米畲笪趿勘硎具\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有氧運(yùn)動(dòng)最適合的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍最最大吸氧量的50％一 70％。 對(duì)于老年人和心臟病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)低于 50％最大吸氧量。,運(yùn)動(dòng)時(shí)間：,運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10min開始,逐步延長(zhǎng)至 30～ 40min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間．但達(dá)到靶心率的累計(jì)時(shí)間一般以20-30min為佳。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間共同決定了每次運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量。,運(yùn)動(dòng)頻度,一般認(rèn)為每周運(yùn)動(dòng)鍛煉 3～4次是最適宜，

19、可根據(jù)每次運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量的大小而定。 如果每次運(yùn)動(dòng)量較大，間歇直稍長(zhǎng)。但運(yùn)動(dòng)間歇超過3～4天，則運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果及蓄積作用就將減少，難以產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效果。如果每次運(yùn)動(dòng)量較小，且身體條件較好，每次運(yùn)動(dòng)后不覺疲勞，可堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)一次。,運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法,包括三個(gè)部分：準(zhǔn)備活動(dòng)、鍛煉和最后放松 （整理）活動(dòng)。 通常準(zhǔn)備活動(dòng)包括5～10min的四肢和全身活動(dòng)放松（整理）活動(dòng) 放松活動(dòng)包括5～10min的慢走、自

20、我按摩或其他低強(qiáng)度活動(dòng)。 若在夏天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，放松活動(dòng)的時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。,示例：高血壓病健康教育,知——普及知識(shí) 什么是高血壓（城市43.9%,農(nóng)村22.5%) 高血壓病的危險(xiǎn)因素及其防治方法信——提高認(rèn)識(shí) *高血壓是一種嚴(yán)重疾病，目前還沒有根 治的方法，但通過積極治療，可以控制 *高血壓是可以預(yù)防的，其根本措施是采 納健康的生活方式行——采取行動(dòng) 三級(jí)預(yù)防,

21、高血壓病健康教育——行為干預(yù),——提倡健康的生活方式 合理膳食，適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒，心理平衡——早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療 35歲以上門診病人首診測(cè)量血壓制——確診病人加強(qiáng)從醫(yī)行為指導(dǎo) *定期檢測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素 *發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)就醫(yī) *遵醫(yī)囑堅(jiān)持藥物和非藥物治療,二、預(yù)防接種,指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機(jī)體自

22、動(dòng)產(chǎn)生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達(dá)到保護(hù)個(gè)體免于發(fā)病或構(gòu)成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。,應(yīng)急接種 計(jì)劃性接種 按規(guī)定的免疫程序，按計(jì)劃對(duì)應(yīng)接種的人群進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群的免疫水平，從而達(dá)到控制傳染病以及消滅傳染病的目的。 最有效、最可行的特異性初級(jí)預(yù)防措施。,,計(jì)劃免疫,是根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測(cè)結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫

23、程序，有計(jì)劃地使用疫苗，對(duì)特定人群進(jìn)行預(yù)防接種，最終達(dá)到預(yù)防、控制并最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。四苗防六?。嚎ń槊?、脊髓灰質(zhì)炎糖丸　疫苗、白百破混合制劑、麻疹疫苗。,,,“五苗防七病” 城市兒童出生后1月內(nèi)建卡 農(nóng)村在出生后2月內(nèi)建卡 嬰兒在12個(gè)月內(nèi)完成基礎(chǔ)免疫,,兒童基礎(chǔ)免疫程序表,自動(dòng)免疫 被動(dòng)免疫 活疫苗

24、 死疫苗 活疫苗 優(yōu)點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 缺點(diǎn)：人體免疫力低下時(shí)，恢復(fù)原來的毒性 易受外來感染 不穩(wěn)定，易失活 受到母體抗體影響失活,,,死疫苗 優(yōu)點(diǎn)：易于保存。 缺點(diǎn)：反復(fù)接種才能維持有效的抗體水平 只能產(chǎn)生體液免疫 導(dǎo)致過敏反應(yīng),預(yù)防接種反應(yīng),１.一般反應(yīng)：炎癥放應(yīng)，體溫上升２.異常反應(yīng)：性質(zhì)與臨床表現(xiàn)不同，暈　厥、　

25、過敏性休克、過敏性皮炎、血清?。?偶合其他疾病：與其他基本疾病時(shí)間巧合同　時(shí)出現(xiàn)４.接種事故：因疫苗質(zhì)量、操作不規(guī)范引起。,計(jì)劃免疫禁忌癥,１.免疫異常者２.急性疾?。?既往接種疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)４.神經(jīng)系統(tǒng)病患兒,成人免疫,對(duì)65歲以上的老年人進(jìn)行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進(jìn)行流感疫苗的免疫。對(duì)所有成人至少每10年進(jìn)行白喉、破傷風(fēng)疫苗加強(qiáng)免疫。對(duì)活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進(jìn)行乙肝疫苗免疫。,三

26、、病例發(fā)現(xiàn),早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；二級(jí)預(yù)防。,四、免疫化學(xué)預(yù)防,是指對(duì)無癥狀的人使用藥物、營(yíng)養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化學(xué)預(yù)防方法,對(duì)育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險(xiǎn)；補(bǔ)充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險(xiǎn)；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟?。话⑺蛊チ诸A(yù)防心臟病、

27、腦卒中，以及可能的腫瘤。,阿司匹林抑制血小板形成動(dòng)脈粥樣斑塊，降低缺血性中風(fēng)和心肌梗塞。強(qiáng)烈推薦醫(yī)生與冠心病危險(xiǎn)性增高的病人討論阿司匹林的化學(xué)預(yù)防。討論中同時(shí)考慮收益與風(fēng)險(xiǎn)。,阿司匹林預(yù)防,適用對(duì)象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險(xiǎn)因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。,阿司匹林預(yù)防,阿司匹林預(yù)防,副作用：胃腸道副作用——如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴(yán)重者引

28、起消化道出血。血小板抑制 為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。,每天75mg的劑量即可以達(dá)到預(yù)防效果。血壓如果沒有控制，會(huì)減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險(xiǎn)。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險(xiǎn)。高齡患者患中風(fēng)的危險(xiǎn)因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時(shí)出血的危險(xiǎn)也增大。,阿司匹林預(yù)防,是否接受阿司匹林化學(xué)預(yù)防也應(yīng)遵守參與和共同決策的原則。應(yīng)讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林對(duì)健

29、康的益處可能超過其導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑 飯后服及加服西咪替丁等 H2 阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。,在1000名個(gè)體中使用阿斯匹林的收益與風(fēng)險(xiǎn),維生素B12+依那普利:治療高血壓,五、篩查／篩檢,screening運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有健康缺陷的人。,定期篩檢與每年常規(guī)體檢,一年一度的體檢固然對(duì)于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提

30、出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對(duì)象都要接受同樣項(xiàng)目和頻度的檢查？不同項(xiàng)目的檢查相隔多久為宜？,篩檢(Screening) 定義 ：運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、體格檢查等手段，在人群中發(fā)現(xiàn)外表健康而可能患有某種疾病或有健康缺陷的人，以便早期診斷，及時(shí)治療。 目的： ① 早期發(fā)現(xiàn)病例 ② 及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素的人群或個(gè)體 ③ 流行病學(xué)監(jiān)測(cè),原則： ① 危害當(dāng)?shù)厝巳?/p>

31、的重大公共衛(wèi)生問題 ② 方法簡(jiǎn)便、易操作、價(jià)格低、靈敏度特異度較好。 ③ 較高的篩檢效益和臨床使用價(jià)值 ④ 疾病具有較長(zhǎng)的可識(shí)別的潛伏期,方法： 1、對(duì)象的范圍 整群篩檢 選擇性篩檢 2、項(xiàng)目的數(shù)量,,異常篩檢結(jié)果的處理： ① 及時(shí)將結(jié)果反饋給篩檢對(duì)象

32、 ② 可能需要的進(jìn)一步檢查： 注意病史的采集和體格檢查 ③ 提出初步的防治方案 ④ 會(huì)診、轉(zhuǎn)診和專家咨詢 ⑤ 隨訪,診斷 diagnosis,定義：,指用某種∕某些試驗(yàn)方法把患某種疾病 的病人從可疑患者及無病者中區(qū)分出來。,目的：區(qū)別病人與可疑有病而實(shí)際無病者,1.診斷疾病 2.從篩檢的可疑對(duì)象中發(fā)現(xiàn)病人

33、 3.用于隨訪，病情觀察和療效判定指標(biāo)。,應(yīng)用：,人群,,健康者,可疑病人病人,,,篩檢試驗(yàn),,,病人,可疑病人,,,診斷試驗(yàn),,哪些疾病值得進(jìn)一步檢查？,疾病的嚴(yán)重程度對(duì)個(gè)人的影響：?jiǎn)适四陻?shù)；傷殘程度；生活質(zhì)量的影響；治療費(fèi)用等對(duì)社會(huì)的影響發(fā)病率、死亡率、疾病負(fù)擔(dān)檢測(cè)后干預(yù)方法的效果檢測(cè)方法的效果如何？敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值安全、有效、經(jīng)濟(jì)、病人的接受程度,有關(guān)篩檢的建議,常規(guī)的年度體檢應(yīng)該取消，采用針對(duì)不

34、同年齡階段、特殊問題的健康保護(hù)方法。篩檢的方法、項(xiàng)目、針對(duì)的人群、使用的頻度應(yīng)該隨著不斷地研究修正。,高血壓的篩檢,建議：美國(guó)3歲以上的人都應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓,意義,高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險(xiǎn)因素。 篩檢方法：定期測(cè)量血壓。在內(nèi)科醫(yī)生的診療室里，應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓。,定期測(cè)量血壓,建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmH

35、g之間，每年檢查一次，舒張壓≥90mmHg則檢查更需頻繁。在其他原因就診時(shí)都應(yīng)該常規(guī)檢查血壓。 高血壓患者更要按照管理要求經(jīng)常性地測(cè)量血壓。,注 意,1. 正確操作，減少漏診與誤診2. 高血壓的診斷應(yīng)通過3次門診測(cè)量方能證實(shí)3. 對(duì)確診的高血壓患者應(yīng)按照管理要求予以干預(yù)4. 多次檢查可能會(huì)增加受檢者的心理負(fù)擔(dān)5. 兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數(shù),六、周期性健康檢查,運(yùn)用格式化的健康篩檢表格，針對(duì)不同年

36、齡、性別而進(jìn)行的健康檢查。它著眼于一、二級(jí)預(yù)防，以無癥狀的個(gè)體為對(duì)象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險(xiǎn)因素、進(jìn)而加以防治為目的。是臨床預(yù)防的重要措施。,,周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn) （1）可以得知某時(shí)間、某地點(diǎn)危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險(xiǎn)因素，以及如何解決和進(jìn)行預(yù)防的問題。,（2）對(duì)無癥狀人群可以進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 （3）對(duì)各種高危人群和不同年齡、性別的人群進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和

37、死亡率。,（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，無論對(duì)病人的生理或心理影響，都有較高的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。,周期性健康檢查項(xiàng)目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問題必須 是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長(zhǎng)的潛伏期。（4）該病在無癥狀期接受治療比 在有癥狀期開始治療有更好 的治療效果。,（5）所用的檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易

38、 行，且易于為居民所接受。（6）整個(gè)檢查、診斷、治療過 程符合成本效益，并應(yīng)考 慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。,思 考 題:,周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?,七、健康風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,研究致病危險(xiǎn)因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。,解決的方法,健康危險(xiǎn)度評(píng)估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的指標(biāo)，預(yù)測(cè)個(gè)體在未來一定時(shí)間發(fā)生疾病或死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)估計(jì)個(gè)體降低危險(xiǎn)的潛在可能，并將信息反饋

39、給個(gè)體。,健康危險(xiǎn)度評(píng)估,健康危險(xiǎn)度評(píng)估屬于疾病的初始級(jí)預(yù)防，在疾病尚未出現(xiàn)時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，通過健康促進(jìn)教育人們建立健康的生活方式。健康危險(xiǎn)度評(píng)估是一項(xiàng)積極的健康促進(jìn)措施，也是預(yù)防慢性病的有效手段。,20世紀(jì)60年代，美國(guó)Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床上應(yīng)用危險(xiǎn)指標(biāo)的概率對(duì)疾病的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)；70年代中期，生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家Geller和健康保險(xiǎn)學(xué)家Gesner根據(jù)美國(guó)白人中產(chǎn)階層的死亡率和流行病學(xué)資料制定了Gel

40、ler—Gesner危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)表，并將其應(yīng)用于對(duì)慢性病的評(píng)價(jià)、人群健康管理、疾病預(yù)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用控制及醫(yī)療保險(xiǎn)等領(lǐng)域。80年代初期，龔幼龍教授將健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)方法引入我國(guó)。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表。,健康危險(xiǎn)度評(píng)估的發(fā)展,87,危險(xiǎn)因素的概念 指機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生或死亡增加的誘發(fā)因素，如個(gè)人特征、生理因素、癥狀、亞臨床疾病狀態(tài)等。,88,健康危險(xiǎn)因素的分類及作用,一.環(huán)境因素

41、 1 自然環(huán)境 2 社會(huì)環(huán)境因素,隨著人類社會(huì)歷史的發(fā)展,自然環(huán)境因素對(duì)健康的直接作用減弱,社會(huì)因素對(duì)健康的作用逐漸增強(qiáng).,89,二. 個(gè)人行為因素,1 日常生活行為2 不良的生活習(xí)慣3 不良的疾病行為4 致病性行為模式,(因自身行為而產(chǎn)生的健康危險(xiǎn)因素),90,三. 人類生物學(xué)因素 遺傳、成熟老化、復(fù)合內(nèi)因四. 衛(wèi)生保健因素 預(yù)防保健、醫(yī)療保健、康復(fù)保健,91,健

42、康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)： 在臨床工作中，在采集病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查的過程中收集有關(guān)個(gè)體的危險(xiǎn)因素信息，研究致病危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系的一種技術(shù)；為下一步對(duì)危險(xiǎn)因素的個(gè)體化干預(yù)提供依據(jù)。,92,臨床醫(yī)生忽略危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的原因：,以疾病為基礎(chǔ)的思維模式是其根源（把主訴當(dāng)作病人的主要問題，把確定診斷和治療計(jì)劃作為診療的唯一目的）,93,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)要求向以危險(xiǎn)因素為定向的思維模式轉(zhuǎn)變,94,危險(xiǎn)

43、因素評(píng)價(jià)的優(yōu)先次序,嚴(yán)重性？普遍性？危險(xiǎn)程度？可測(cè)量性？可干預(yù)性？,,綜合考慮與分析,95,疾病的嚴(yán)重性,通常用發(fā)生率（發(fā)病率、死亡率）或患病率來衡量。推薦采用一些更有意義的指標(biāo)，如生存質(zhì)量、功能狀態(tài)等來衡量。,96,指危險(xiǎn)因素的流行范圍也可用患病率和發(fā)生率來衡量,危險(xiǎn)因素的普遍性,97,相對(duì)危險(xiǎn)度絕對(duì)危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度）,危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度,了解幾個(gè)概念：,,98,相對(duì)危險(xiǎn)度：,反映暴露與發(fā)病（死亡）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。

44、RR = Ie/ Io它表明暴露組發(fā)病或死亡危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。,暴露組的率,非暴露組的率,99,暴露于危險(xiǎn)因素并即將發(fā)生疾病的人數(shù)的實(shí)際比例 AR = Ie-I0表明暴露組與對(duì)照組發(fā)病危險(xiǎn)相差的絕對(duì)值，即危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度,絕對(duì)危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度）：,100,RR和AR同為估計(jì)危險(xiǎn)因素的指標(biāo)，彼此關(guān)系密切，但兩者表明的公共衛(wèi)生意義卻不同。RR說明暴露對(duì)于個(gè)體能使未暴露情況下增加相應(yīng)疾病的危險(xiǎn)是多少倍

45、。AR則是對(duì)人群來講，暴露可比未暴露情況下增加超額疾病的數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病。,101,吸煙者和非吸煙者死于不同疾病的RR和AR,疾病 吸煙者 非吸煙者 RR AR （1/10萬人年）（1/10萬人年） （1/10萬人年）肺癌 48.33 4.49 10.8 43.84心血管疾病 294.67

46、 169.54 1.7 125.13,,,,吸煙對(duì)每個(gè)受害者來說，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管疾病的危險(xiǎn)大得多,就整個(gè)人群來看，吸煙引起心血管疾病的死亡率卻比肺癌高,前者具有病因?qū)W意義，后者更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上的意義,102,AR僅僅是從抽取的暴露與非暴露人群資料中計(jì)算出來的，與目標(biāo)人群中兩者的比例不一定一致，因此人群歸因危險(xiǎn)度與AR不相同。PAR = It/I0,人群歸因危險(xiǎn)度：,全人群的率,103,在

47、討論危險(xiǎn)因素的重要性時(shí)要考慮到絕對(duì)、相對(duì)和人群歸因危險(xiǎn)度。,104,篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)的準(zhǔn)確性可用靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)來衡量。,危險(xiǎn)因素的可測(cè)量性,應(yīng)用快速的試驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面上無病的人群中查出某病的可疑患者。,105,是否有干預(yù)措施干預(yù)措施的效果如何,危險(xiǎn)因素的可干預(yù)性,106,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)技術(shù)的發(fā)展,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)是研究致病危險(xiǎn)因素和疾?。ㄌ貏e是慢性?。┌l(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的

48、一種技術(shù)，是根據(jù)流行病學(xué)資料、人群死亡率資料、運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)個(gè)人及社區(qū)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。,107,它可將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的指標(biāo)，預(yù)測(cè)個(gè)體在一定時(shí)間發(fā)生疾病或死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)估計(jì)個(gè)體降低危險(xiǎn)因素的潛在可能，并將信息反饋給個(gè)體。,108,同樣適用于群體的健康評(píng)價(jià)，分析社區(qū)居民中主要的死亡原因與各類危險(xiǎn)因素的相互關(guān)系，確定群體中最大的健康危險(xiǎn)和最重要的健康問題，作為制訂健康項(xiàng)目計(jì)劃的基礎(chǔ)。,109,手工記錄,計(jì)算機(jī)軟件,

49、20世紀(jì)70年代,110,手工記錄進(jìn)行計(jì)算比較煩瑣，在日常工作中應(yīng)用有一定困難；軟件的應(yīng)用使其更利于臨床醫(yī)生開展健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，計(jì)算機(jī)的輸出結(jié)果比醫(yī)生的口頭勸告更有說服力，也能使臨床醫(yī)生注意到曾被忽略的因素。,111,軟件一般包括以下幾部分：,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)問卷健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)報(bào)告健康維護(hù)計(jì)劃健康教育信息,112,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)問卷：,包括個(gè)人的健康行為、家族史及其他危險(xiǎn)因素方面的問題；另外，還包括當(dāng)時(shí)的臨床資料。,資料

50、傳到服務(wù)器中經(jīng)過計(jì)算處理給出相應(yīng)的評(píng)價(jià)報(bào)告。,113,危險(xiǎn)因素清單危險(xiǎn)度定量分析定性的危險(xiǎn)度信息,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)報(bào)告：,114,同一個(gè)體在不同時(shí)間的評(píng)價(jià)結(jié)果可以互相比較，動(dòng)態(tài)反映個(gè)體的健康情況；在個(gè)體評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行群體評(píng)價(jià)，群體評(píng)價(jià)報(bào)告可提供疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)以及危險(xiǎn)因素干預(yù)的優(yōu)先次序，為健康促進(jìn)工作提供參考。,115,根據(jù)個(gè)體的年齡、性別、目前危險(xiǎn)度評(píng)估情況，制定個(gè)體化的健康維護(hù)計(jì)劃（有些還具有設(shè)定健康檢查提

51、示，提前向用戶發(fā)E-mail進(jìn)行提醒的功能）。,健康維護(hù)計(jì)劃：,116,包括建立健康生活方式的內(nèi)容和針對(duì)不同疾病的預(yù)防要點(diǎn)和疾病的早期癥狀。（既可以單獨(dú)瀏覽，也可在危險(xiǎn)度評(píng)估報(bào)告中根據(jù)不同個(gè)體的實(shí)際情況，有針對(duì)性的予以提供）,健康教育信息：,117,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的步驟,步驟一 收集死亡率資料 收集當(dāng)?shù)馗餍詣e、年齡組前10-15位死因、死亡率（平均死亡率），以表格形式列出。,118,步驟二 收集個(gè)人危險(xiǎn)因素資料

52、 通過文獻(xiàn)的評(píng)閱與分析，考察所研究的疾病的主要危險(xiǎn)因素。,119,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,120,步驟三 將危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素的暴露水平對(duì)慢病發(fā)生的影響,危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),121,危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是根據(jù)人群的流行病學(xué)調(diào)查資料（如各危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度和各危險(xiǎn)因素在人群中的發(fā)生率），經(jīng)過一定的數(shù)理統(tǒng)計(jì)模型，如Logistic回歸分析等計(jì)算得到的。,122,（1）計(jì)算基準(zhǔn)發(fā)病比例（具有

53、最低危險(xiǎn)因素的個(gè)體發(fā)病率與人群總發(fā)病率的比值）基準(zhǔn)發(fā)病比例=1/ ∑ RRi×Pi,暴露某一水平危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度,暴露某一水平危險(xiǎn)因素的個(gè)體占全人群的比例,（2）計(jì)算危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) = 基準(zhǔn)發(fā)病比例 × 相對(duì)危險(xiǎn)度,123,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,124,危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)1.0：個(gè)體發(fā)生某病死亡的概率大 致=人群平均水平。 ＜1.0：個(gè)體發(fā)生某病死亡的概率小

54、 于當(dāng)?shù)仄骄健?危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)越大，死亡概率越大。,125,對(duì)于具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的疾病，需計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) PZ = （P1-1）+（P2-1）+…..+Q1×Q2×…….Qm,組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),小于1的各項(xiàng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),大于等于1的各項(xiàng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),步驟四 計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),126,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,當(dāng)一種疾病有多種發(fā)病因素時(shí)，需計(jì)算在組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)下，死于某疾病的危險(xiǎn)。 存在死亡危險(xiǎn) =

55、平均死亡率 × 組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),步驟五 計(jì)算存在死亡危險(xiǎn),128,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,129,步驟六 計(jì)算評(píng)價(jià)年齡：按個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素計(jì)算的預(yù)期死亡率水平求出的年齡。,步驟七 計(jì)算增長(zhǎng)年齡：通過努力降低危險(xiǎn)因素后可能達(dá)到的預(yù)期壽命。,130,健康危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)價(jià),1、 個(gè)體評(píng)價(jià) 2、群體評(píng)價(jià),131,1、個(gè)體評(píng)價(jià)比較實(shí)際年齡、增長(zhǎng)年齡和評(píng)價(jià)年齡的關(guān)系，可將人的健康狀況分為四種類型：健康型：評(píng)價(jià)年齡

56、實(shí)際年齡；評(píng)價(jià)年齡與增長(zhǎng)年齡的差值較大。 說明該個(gè)體的危險(xiǎn)因素屬自創(chuàng)型，通過改變可較大程度延長(zhǎng)預(yù)期壽命。,132,難以改變的危險(xiǎn)因素型：評(píng)價(jià)年齡>實(shí)際年齡；評(píng)價(jià)年齡與增長(zhǎng)年齡的差值較小。 說明該個(gè)體的危險(xiǎn)因素來自生物遺傳因素與既往與目前疾病史，不易改變，延長(zhǎng)預(yù)期壽命的可能性不大。 一般性危險(xiǎn)型：評(píng)價(jià)年齡≈實(shí)際年齡；評(píng)價(jià)年齡≈增長(zhǎng)年齡 說明危險(xiǎn)因素危害輕微；降低的可能性有限,實(shí)際年齡、增長(zhǎng)年齡和評(píng)價(jià)年齡

57、的關(guān)系,133,將個(gè)體危險(xiǎn)因素評(píng)估方法運(yùn)用于群體,計(jì)算目標(biāo)人群中目前的發(fā)病危險(xiǎn)和建立健康生活方式后可以減少的發(fā)病危險(xiǎn)；確定人群中危險(xiǎn)因素的屬性，計(jì)算目標(biāo)人群中不同危險(xiǎn)因素給群體發(fā)病所帶來的危險(xiǎn)以及可能減小的風(fēng)險(xiǎn)，為確定優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目提供參考。,2、群體評(píng)價(jià),八、咨詢服務(wù),全科醫(yī)生基本工作內(nèi)容之一；難點(diǎn)是評(píng)價(jià)健康咨詢服務(wù)效果。,第三節(jié)　常見健康／行為問題的臨床預(yù)防,一、吸煙二、肥胖,,第四節(jié)　常見慢性非傳染性疾病的臨床預(yù)防,簡(jiǎn)稱“慢性

58、病”，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。如冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等。,,以心腦血管疾病的防治為例,課前問卷,心腦血管疾病的定義?心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素有哪些？請(qǐng)花幾分鐘寫出你認(rèn)為正確的答案,定義,心腦血管疾?。╟ardiovascular disease）是指心臟和動(dòng)脈血管發(fā)生硬化而引起心臟和腦缺血或出血的疾病。是腦血管疾病和

59、心血管疾病的總稱。心腦血管疾病中，尤以腦卒中和冠心病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率高。,為什么要重視心腦血管疾病的防治？,案例討論,芬蘭北卡（北卡萊利亞省 ）：1970s, 人們經(jīng)濟(jì)水平不高，但心腦血管疾病死亡率非常高，不良行為生活方式非常普遍；北卡萊利亞省 當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)：接近北極，人們以飼養(yǎng)奶牛為主要職業(yè)，少有從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；沒有植物油，人們大量食用黃油。,,,背景資料,,,背景資料,正常值：3.6-6.2,,北卡做法：,北卡項(xiàng)目是迄今為止資