4-西安市醫(yī)療保險門診特殊病種操作規(guī)范

1、西安市醫(yī)療保險門診特殊病種操作規(guī)范西安市醫(yī)療保險門診特殊病種操作規(guī)范一、門診惡性腫瘤放化療操作規(guī)范一、門診惡性腫瘤放化療操作規(guī)范（一）政策依據(jù)1、西安市人民政府關于印發(fā)《西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險暫行辦法》的通知（市政發(fā)〔1999〕138號）；2、《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》；3、《西安市基本醫(yī)療（工傷生育）保險藥品目錄》（2011版）；4.《陜西省醫(yī)療服務項目價格》（2011版）。（二）備案登記1、辦理門診化療放療

2、審批需提供以下資料：（1）《職工醫(yī)保專用病歷》或《居民醫(yī)保證》；（2）身份證原件及復印件；（3）確診為惡性腫瘤的病案首頁或診斷證明，病理檢查報告單原件、復印件，或有提示為惡性腫瘤診斷的輔助臨床檢查報告單；（4）就診醫(yī)院開具的《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病檢查治療項目審批表》（101表）；《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種及特殊治療項目費用明細表》（102表）；《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表》（201表），

3、并經(jīng)所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核。（5）化療輔助用藥還需開具醫(yī)療保險專用處方并劃價，用量不超過3個月。2、操作流程（1）定點醫(yī)療機構?？漆t(yī)生填寫101、102（居民201）審批表；（2）定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核并蓋章；（3）市或區(qū)縣經(jīng)辦機構審核備案。（4）定點醫(yī)療機構進行治療并掛賬結算。3、注意事項（1）101、102（居民201）表均為一式三聯(lián)，每一聯(lián)都需定點醫(yī)療機構蓋章確認。438卡鉑Carboplatin注射劑439柔紅霉素Thiotepa注

4、射劑440塞替派Cisplatin注射劑441順柏Mitomycin注射劑442絲裂霉素Semustine注射劑443司莫司汀Aclarubicin口服常釋劑型444阿柔比星Amsacrine注射劑445安吖啶Oxaliplatin注射劑446奧沙利鉑Busulfan注射劑★(434)白消安Chlambucil注射劑447苯丁酸氮芥Pirarubicin口服常釋劑型448吡柔比星Epirubicin注射劑449表柔比星Fmylmerph