夜間觀察技巧

1、夜間觀察技巧夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時間，迷走神經(jīng)興奮性增強，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機體各種應(yīng)激能力和防御能力降低，容易使病人特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。老年病人夜間行動不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，

2、老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。夜間病情變化具有隱蔽性和應(yīng)急性的特點，夜間護理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢、面部表情及整體情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會出現(xiàn)肝性腦病。夜間發(fā)生病情變化以及夜間人院的病人多情況緊急，需要得到嚴密的

3、觀察和及時的處置，使夜間的護理和觀察具有一定的應(yīng)急性。但夜間往往護士值班人員少，工作量也大于白班的人均工作量，且由于人體晝夜生理節(jié)律的影響，護士夜間值班時生理功能多較低下，神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，反應(yīng)靈敏度降低，而夜間發(fā)生的許多臨床護理問題以及一些特殊情況均由值班護士獨立處理。因此，值班護士必須集中精力，掌握夜間病情觀察的特點和要點，勤巡視，勤動腦，切實做好病情觀察工作，做好病人健康的守護神。一、夜間護理觀察的要點1.注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，

4、并做出數(shù)量或性質(zhì)的對比①觀察急性心肌梗死伴室性期前收縮的病人時，護士要比較3分鐘內(nèi)期前收縮數(shù)量的增減，并注意期前收縮性質(zhì)有無改變，如由單源室性期前收縮轉(zhuǎn)為多源室性期前收縮，提示病情在惡化。②心力衰竭病人原來需端坐位，夜間轉(zhuǎn)平臥，說明心力衰竭在改善。2.注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度①對心絞痛病人，應(yīng)從疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、范圍、心電圖等方面發(fā)現(xiàn)新的變化。②冠心病病人，如原有室性期前收縮，又出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)判斷阻滯程度，從而識

5、別其嚴重性。③高血壓病人，入睡后出現(xiàn)較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性，是否并發(fā)腦出血。對新出現(xiàn)的疑點，無論是異常的軒聲、特別的氣味或輕微的呻吟聲都是晚夜班護士應(yīng)密切關(guān)注的內(nèi)容。3.捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。據(jù)報道，約80%的病人在死前有|前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難；原有冠心病的病人表現(xiàn)出精神緊張、恐懼及瀕死感，或心電圖出現(xiàn)復(fù)雜的心律失常等；心室顫動常常

6、發(fā)生在缺血發(fā)作的最早期，常以多源室性期前收縮、短陣室性心動過速或RonT為先兆。夜間護士要了解典型的先兆癥狀，嚴密觀察，重視病情惡化的預(yù)警信號，警惕高危因素，消除誘發(fā)因素（圖35)。4.對重點病人因時制宜夜間護士值班時應(yīng)把新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點觀察對象。①對老年冠心病病人，應(yīng)特別注意其意識和脈搏的變化，在午夜至清晨這段時間病人最容易發(fā)生心律失常，必要時應(yīng)對病人做連續(xù)心電監(jiān)護。②肺源性心臟病

7、（簡稱肺心?。┎∪?，死亡時間多在凌晨1~3時，應(yīng)特別注意其呼吸頻率、節(jié)律及深淺度變化。③對睡眠中打鼾、肥胖及伴有高血壓的病人，應(yīng)觀察有無鼾聲如雷、間歇性呼吸暫停、發(fā)紺、多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生；對原發(fā)性高血壓病人人睡后發(fā)出較響的鼾聲，要及時做正確的判斷，做到早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期采取措施，以免延誤搶救時機。5.對失眠的觀察失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引

8、起。①值班護士應(yīng)注意自身的著裝符合規(guī)范，動作輕穩(wěn)，按時熄燈，及時制止病人或陪護家屬的大聲講話。②對失眠的病人具體分析，找出原因，進行對癥處理，如病情加重時的焦慮，病情好轉(zhuǎn)時的興奮，病程長時病人感到孤獨等引起的失眠，護士應(yīng)給予安慰、解釋；對煩躁、無法人眠的病人可給予適量鎮(zhèn)靜藥，指導(dǎo)病人睡前用熱水泡腳或睡前喝1杯熱牛奶等。③注意觀察其睡眠障礙的形成（如睡不深、易醒、醒后長久不能入睡），并記錄下來，以供醫(yī)師選擇和調(diào)整藥物時參考。二、夜間護理觀

9、察的技巧1.提高警覺性在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應(yīng)重視聽覺、嗅覺的觀察，護理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護理觀察效果的重要手段。2.仔細推敲，提高判斷和處理能力是做好夜間護理觀察的關(guān)鍵，護士應(yīng)具備廣泛的醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護及搶救技術(shù)，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)

10、生提供依據(jù)。3.聽聲音夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音和病態(tài)聲音。①自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等。②異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等。③病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病病人的哭笑無常，支氣管哮喘病人的喘鳴聲等。護士夜間值班時，無論在護理站，還是在巡視病房的過程中.對聽到的不同聲音必須做出正確的判斷，并引起高度重視，如突然聽到一聲尖叫

11、或沉悶的喊聲，必須立即尋聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化，切不可隨意放過：如聽到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的護理協(xié)助；在巡視中聽聲音更是了解病情的重要依捂.許多長期住院者人聽到護士來查房時，會故意輕咳或翻過身去，以示自己病情穩(wěn)定，但對一些新入院的或愛面子的病人，自己雖有不適也不好意思叫護士，而是表現(xiàn)為唉聲嘆氣、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時要主動上前詢問其所需，及時給予解決；有些疾病由于發(fā)出

12、特殊聲音而給護士提供病情變化的信息，如一先天性喉喘鳴的病兒住院后，夜間護士突然發(fā)現(xiàn)其有節(jié)奏的喉鳴聲沒有了，應(yīng)警惕有無窒息的發(fā)生。4.看體位睡眠中病人姿勢千姿百態(tài)，如何在各式的睡姿中發(fā)現(xiàn)異常，又不驚醒病人，全靠護士的觀察能力，因為病人的體位和疾病有密切關(guān)系，不同疾病使病人采取不同的體位。心、肺功能不全病人多采用端坐位或半臥位；發(fā)熱初期的病人一般愛屈膝抱胸，縮成一團，被子緊纏在身上；康復(fù)期病人常安靜平臥，體位自然放松；但各種原因引起的意識障

13、礙或休克狀態(tài)時則表現(xiàn)為被動體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過度傾向一側(cè)或肢體搭在床沿，值班護士必須細心察看和分析，并與正常睡眠相鑒別。另外，風濕性心臟病（簡稱風心?。┎∪?，夜間睡眠時極易發(fā)生心力衰竭或栓子脫落而引起突然死亡，即使病人病情較輕，也不能放松警錫。5.查呼吸病人人睡后唯一能反映生存的標志是呼吸和心率，夜間查房時又不可能檢測每個病人的脈搏，只有到每個病人的床前仔細查看呼吸是否正常，這種觀察方法簡便，又不影響病人的休息，是夜間病情