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1、收件章轄區(qū)分局分局民國(guó)年月日申報(bào)民國(guó)年月份第號(hào)表投保單位代號(hào)全民健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)對(duì)象變更事項(xiàng)申報(bào)表全民健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)對(duì)象變更事項(xiàng)申報(bào)表表號(hào):承表QR被保險(xiǎn)人資料變更(變更前原報(bào)資料)(下列各欄請(qǐng)按原報(bào)資料填寫(xiě))變更後資料(僅填寫(xiě)有變更之項(xiàng)目,未變更無(wú)需填寫(xiě))出生年月日(民前出生者請(qǐng)加註「」)出生年月日(民前出生者請(qǐng)加註「」)姓名國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)(居留證號(hào))民前年月日委託安置低收入戶之縣市政府代碼(如說(shuō)明三)姓名國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)(居留證號(hào))
2、民前年月日委託安置低收入戶之縣市政府代碼(如說(shuō)明三)相關(guān)眷屬資料變更(變更前原報(bào)資料)(下列各欄請(qǐng)按原報(bào)資料填寫(xiě))變更後資料(僅填寫(xiě)有變更之項(xiàng)目,未變更無(wú)需填寫(xiě))出生年月日(民前出生者請(qǐng)加註「」)出生年月日(民前出生者請(qǐng)加註「」)眷屬(稱(chēng)謂代號(hào)詳見(jiàn)說(shuō)明四)姓名國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)(居留證號(hào))民前年月日姓名國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)(居留證號(hào))民前年月日稱(chēng)謂代號(hào)備註健保局填用受理資料鍵錄資料校對(duì)投保單位名稱(chēng):通訊地址:電話:負(fù)責(zé)人:歸檔批頁(yè)號(hào)※填表
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