全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診斷與處理

1、全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式（含臨床診斷與處理）,福建醫(yī)科大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)系鄭振佺,第一節(jié) 全科醫(yī)療臨床思維概述,全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問題及問題之間的相互關(guān)系；運(yùn)用流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評(píng)價(jià)與決策臨床問題。,一、以病人為中心的全人照顧的思維定式 （第二章介紹了）二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷

2、 全科醫(yī)生與所有醫(yī)生一樣，最基本的任務(wù)就是識(shí)別并處理病人的疾患。首先要明確本次診斷的目的與性質(zhì)。,（一）臨床資料收集 1、病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的作用 2、全科醫(yī)生對(duì)心理、社會(huì)資料的采集：如病人對(duì)于其疾患的期望、對(duì)疾患的感受以及與該疾患相伴隨的恐懼等。,（二）臨床推理與判斷1、臨床推理的類型（1）模型辨認(rèn)：這是對(duì)于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。這類診斷僅靠

3、病人便可得出。（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史并進(jìn)行完整的查體以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行歸納推理，得出可能的診斷。,（3）假設(shè)——演繹法：這種方法有兩個(gè)步驟：第一步，從有關(guān)病人的最初線索中快速形成一系列可能的診斷假設(shè)或行動(dòng)計(jì)劃；第二步，在這些假設(shè)中推出應(yīng)該進(jìn)行的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目并實(shí)施，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系列假設(shè)

4、逐一進(jìn)行排除，最后得出可能的診斷結(jié)果。（4）流程圖臨床推理法：是根據(jù)國(guó)家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理的方法。,2、臨床診斷思維的基本程序與判斷過程 （1） 病史的收集與分析 （2） 進(jìn)行模型辨認(rèn)并形成診斷 （3）將這些假設(shè)按照疾病的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和可治療性排列優(yōu)先順序 （4） 繼續(xù)向

5、病人提問來(lái)檢驗(yàn)假設(shè) （5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對(duì)性地查體或?qū)嶒?yàn)室檢查 （6）進(jìn)行診斷性處理來(lái)驗(yàn)證,三、臨床處理目標(biāo)與思維程序（一）要明確臨床處理目標(biāo) 全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地作出臨床處理的決定，為此首先明確處理目標(biāo)?；镜闹委熌繕?biāo)有：（1）等待觀察，利用時(shí)間作為診療手段；（2）根治（治愈）性治療；（3）診斷性診療；（4）姑息性治療；（5）預(yù)防性治療；（6）對(duì)癥治療；（7）支持性

6、療法；（8）康復(fù)性治療；（9）轉(zhuǎn)診；（10）臨終關(guān)懷照顧,治療的最終目標(biāo)可包括以下六個(gè)方面： 1、治愈疾病：如殺死微生物、切除腫瘤等。 2、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)：如急性風(fēng)濕熱恢復(fù)期用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。 3、限制結(jié)構(gòu)或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展。 4、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：如無(wú)癥狀的高血壓病人服用利尿劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。 5、緩解現(xiàn)有的癥狀：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等

7、。 6、讓病人舒適而有尊嚴(yán)地死亡：如緩解癥狀、減輕痛苦、維護(hù)病人的自尊和尊嚴(yán)、提高生命質(zhì)量等。,（二）臨床處理的基本思維程序 一般分三個(gè)階段：1、處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮盡可能全的各種備選方案；2、不適合方案的排除階段 ；3、最佳處理方案的認(rèn)定階段。,最佳處理方案必須是；（１）醫(yī)生認(rèn)為是目前效果最好、代價(jià)最小、最適合病人的方案；（２）病人及其家庭能接受處理方案所涉及的程序、條件和結(jié)果；（３）病人及其

8、家庭有資源執(zhí)行這一方案；,（４）醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案； （５）處理方案已考慮到病人及其家庭的意愿、價(jià)值觀，擁有的資源和主觀能動(dòng)性； （６）處理方案維護(hù)了病人的最佳利益。,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的診療模式 全科醫(yī)療所指的臨床問題不僅僅指疾病，而更加強(qiáng)調(diào)的是病人的主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題。,一、全科醫(yī)療常見臨

9、床問題（一）常見癥狀（二）常見疾?。ㄈ┮詥栴}為導(dǎo)向的健康檔案記錄,二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)1、大部分健康問題尚處于早期未分化階段 2、大部分健康問題都處于未經(jīng)組織的原始狀態(tài) 3、常伴隨大量的心理、社會(huì)問題 4、急性，一過性或自限性疾病的比例較高 5、慢性病患多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大 6、社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群大不一樣7、健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 8、問題的原因和影響通常都是多維度的和錯(cuò)綜

10、復(fù)雜的 9、社區(qū)健康問題與大醫(yī)院的處理策略不同,第三節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,一、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題 （一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅 病人生命的問題 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法 1、診斷鑒別分類 2、危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法 3、鑒別診斷方法,（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)

11、 的有關(guān)要求 1、重要的問題先辦，以明確或懷疑有危險(xiǎn)問題 自己又無(wú)法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。 2、對(duì)留下繼續(xù)觀察和治療的病人： （1）讓同事與病人均知道問題； （2）告知病人可能的結(jié)果； （3）確認(rèn)病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情； （4）注意觀察病情變化。,癥狀類型及其相關(guān)癥狀,功能性,危險(xiǎn)癥狀或病情是否緊急,器質(zhì)性,急性,慢性,慢性,急性,具體的

12、精神癥狀,家庭或生活事件,最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病,最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病,臨床癥狀的診斷鑒別分類圖,,,,,,,,,,,,,,,,,二、全科醫(yī)療的基本診療流程圖,病人臨床表現(xiàn),評(píng)價(jià)或診斷性檢查,是急重病人嗎？,開始治療,需要進(jìn)一步檢查嗎？,恢復(fù)了嗎？,再評(píng)價(jià),進(jìn)一步處理,已康復(fù),轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生,,,是,是,否,,,,否,,,,否,,,是,,,,,關(guān)于轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般轉(zhuǎn)診目的有：為了

13、1）化驗(yàn)、輔助檢查； 2）確診； 3）治療； 4）?？茝?fù)診、隨訪；5）規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；6）病人的要求等。 應(yīng)制定明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。,第四節(jié) 臨床辯證思維與邏輯思維,一、臨床辯證思維必須處理好以下辯證的臨床關(guān)系：1、現(xiàn)象與本質(zhì) 2、器質(zhì)性與功能性3、疾病的一元與多元 4、常見于少見5、全身與局部 6、典型與

14、非典型（個(gè)性與共性）7、良性與惡性 8、主要矛盾與次要矛盾9、診斷的問號(hào)與句號(hào) 10、動(dòng)與靜11、診斷與治療 12、病人與疾病,二、用系統(tǒng)方法觀察與解決臨床實(shí)踐問題 系統(tǒng)方法是指把研究對(duì)象作為系統(tǒng)來(lái)認(rèn)識(shí)，通過對(duì)系統(tǒng)中整體與部分之間相互聯(lián)系、相互作用的研究，辯證地把分析和綜合結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到從整體上正確認(rèn)識(shí)問題、合理地處理問題的方法。,三、邏輯推理（一）科學(xué)思維必須遵循形式邏

15、輯學(xué)的基本定律1、選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時(shí)，首先必須弄清楚其在什么條件下適用于什么范圍的哪些病人。2、要求思維前后連貫，不能自相矛盾。3、要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能模棱兩可。（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法 歸納是從個(gè)別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法；演繹是從一般到個(gè)別，從普遍到特殊的邏輯推理方法，兩者交替使用，互相補(bǔ)充。,第五節(jié) 運(yùn)用臨床流行病學(xué)思

16、維方法指導(dǎo)臨床診療工作,在臨床服務(wù)中，可采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行臨床病因推斷、疾病篩檢、診斷試驗(yàn)（檢查）的選擇與解釋，疾病診斷、臨床決策和評(píng)價(jià)臨床治療效果及預(yù)后等。,1、臨床病因推斷,a/a+b > c/c+d,2、診斷性試驗(yàn),敏感性 = a/a+c 特異性 = d/b+d陽(yáng)性期望值 = a/a+b 陰性期望值 = d/c+d,1）敏感性 是指在已經(jīng)確診的患者中篩查試驗(yàn)陽(yáng)性

17、的比例，即陽(yáng)性檢出率。篩查試驗(yàn)的敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）的概率就越小。2）特異性 是指在健康的人群中篩查試驗(yàn)陰性的比例，即陰性檢出率。篩查試驗(yàn)的特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽(yáng)性）的概率就越小。3）陽(yáng)性期望值是指真陽(yáng)性值 即在篩查試驗(yàn)為陽(yáng)性者之中真正為患者的比例。陽(yáng)性期望值越高，產(chǎn)生假陽(yáng)性的概率就越小。與敏感性、特異性不同的是，陽(yáng)性期望值不是一個(gè)常數(shù)，而與人群的患病率和檢測(cè)人數(shù)有關(guān)。4)可靠性 是指重復(fù)

18、試驗(yàn)?zāi)軌虻贸鱿嗤Y(jié)果的能力，這是一項(xiàng)評(píng)價(jià)篩查試驗(yàn)誤差的指標(biāo)。篩查試驗(yàn)的可靠性太差，重復(fù)試驗(yàn)所出現(xiàn)的差異可產(chǎn)生于不同測(cè)試者或受測(cè)者之間，也可產(chǎn)生于同一測(cè)試者或受測(cè)者。,3、臨床療效判斷,a/a+b > c/c+d,全科醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)療中 的臨床診斷與處理策略,全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問題中的優(yōu)勢(shì)1、有明顯的地域優(yōu)勢(shì) 2、有豐富的時(shí)間資源 3、面對(duì)相對(duì)固定的人群和背景 4、具朋友式的醫(yī)患關(guān)系 5、具備

19、綜合性的服務(wù)能力 6、能提供連續(xù)性的服務(wù)方式 7、有廣泛的社會(huì)資源,社區(qū)常見健康問題的診斷策略1、以確定病人健康問題的分類為診斷的開始 2、利用對(duì)病人及其背景的全面了解來(lái)作診斷 3、利用時(shí)間 4、利用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行模型辨認(rèn) 5、利用流行病學(xué)的方法來(lái)建立診斷假設(shè) 6、檢驗(yàn)診斷假設(shè)的策略 7、建立社區(qū)疾患模型,全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好： 1、癥狀緩解與疾病治愈的關(guān)系； 2、軀體癥狀與心理負(fù)

20、擔(dān)的關(guān)系； 3、短時(shí)效應(yīng)與長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)的關(guān)系； 4、治療結(jié)果與經(jīng)濟(jì)承受力的關(guān)系； 5、治療方法與社區(qū)條件的關(guān)系； 6、病人需求與社會(huì)現(xiàn)狀的關(guān)系。,解決社區(qū)常見健康問題的基本策略1、確定治療和服務(wù)的最終目標(biāo) 2、全程負(fù)責(zé)、滿足病人的需要 3、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，充分利用社區(qū)資源 4、與病人及其家庭一起制訂最佳處理方案 5、利用時(shí)間作為治療手段6、注意慢性病患者的處理原則 7、注意社區(qū)用

21、藥原則,慢性病患者的處理原則1、把病人看成一個(gè)完整的人，了解病人的完整背景。2、在理解病人的基礎(chǔ)上理解病人的疾患及其意義。3、通過教育，改變病人的疾病因果觀和健康信念模式，讓病人 了解慢性病的病因、機(jī)制、病程特點(diǎn)、治療要點(diǎn)、可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥及其預(yù)防、預(yù)后，提高病人的自我保健能力。4、充分發(fā)揮病人及其家庭的主觀能動(dòng)性，讓病人建立為自己 的健康負(fù)責(zé)的觀念，改變不良行為方式和生活習(xí)慣。5、讓病人理解終身帶病生活的

22、含義，幫助病人適應(yīng)環(huán)境。6、評(píng)價(jià)病人與家庭、社區(qū)、社會(huì)之間的相互影響，為病人 提供多方面的支持和幫助。7、建立連續(xù)性服務(wù)的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供以預(yù)防為主的 綜合性服務(wù)。,全科醫(yī)生在藥物應(yīng)用上也應(yīng)突出自己的特點(diǎn)，一般應(yīng)遵循如下原則：1、可用可不用的盡量不用 2、用藥種類和數(shù)量應(yīng)力求“少而精”。 3、選擇用藥應(yīng)以經(jīng)濟(jì)、有效、安全為目標(biāo)， 切忌趕時(shí)髦。 4、對(duì)新藥要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解藥物發(fā)展的動(dòng)向， 掌握新藥的