icu病人非計劃性拔管原因與護理

1、ICU病人非計劃性拔管原因與護理,ICU 黃艷青,一、非計劃性拔管概念二、非計劃性拔管原因分析三、非計劃性拔管處理對策四、非計劃性拔管預防措施,一、非計劃性拔管概念,非計劃性拔管——UEX（Unplanned extubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。,一

2、、非計劃性拔管概念,UEX發(fā)生的順序胃管 >氣管插管 >靜脈插管 >尿管 >引流管,一、非計劃性拔管概念,UEX危害ICU 非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點

3、問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。,一、非計劃性拔管概念,UEX危害如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。增加患者感

4、染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。,一、非計劃性拔管概念二、非計劃性拔管原因分析三、非計劃性拔管處理對策四、非計劃性拔管預防措施,二、非計劃性拔管原因分析,患者煩躁或意識不清，痛苦、舒適改變當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動體位、長時間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。

5、,二、非計劃性拔管原因分析,未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳ず途植繅浩取⑹暥械娇謶?，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術病人術后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。,二、非計劃性拔管原因分析,氣管插管固定不當臨床上固定氣管插管均用膠布交叉固定在鼻

6、部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和更換或固定過松過緊均存在意外拔管的隱患。,二、非計劃性拔管原因分析,未采取適當有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,二、非計劃性拔管原因分析,呼吸機管道牽拉

7、呼吸機管道過于固定，缺乏可伸展度，當病人和呼吸機管道的相對位置發(fā)生移動時，容易由呼吸機管道對氣管導管形成牽拉而導致導管脫出。,二、非計劃性拔管原因分析,氣管插管或氣管切開管過淺過短由于病人的身高、體型等個體差異，如果氣管插管或氣管切開管選擇不合適易發(fā)生意外拔管。,二、非計劃性拔管原因分析,護士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，UEX患者發(fā)生與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關，護士忽視睡

8、眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。,一、非計劃性拔管概念二、非計劃性拔管原因分析三、非計劃性拔管處理對策四、非計劃性拔管預防措施,三、非計劃性拔管處理對策,對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應早期及時應用無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）。,三、非計劃性拔管處理對策,無創(chuàng)機械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供

9、一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。,三、非計劃性拔管處理對策,重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾?。再實施機械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。,三、非計劃性拔管處理對策,嚴密監(jiān)測立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸氧，

10、也可用面罩接簡易呼吸球囊對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。,三、非計劃性拔管處理對策,嚴密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復。護士應嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無出汗，紫紺，呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。,一、非計劃性拔管概念

11、二、非計劃性拔管原因分析三、非計劃性拔管處理對策四、非計劃性拔管預防措施,四、非計劃性拔管預防措施,四、非計劃性拔管預防措施,加強溝通，做好心理護理。有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。,四、非計劃性拔管預防措施,有效的插管固定正確固定氣

12、管插管和氣管切開導管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用口導管保護套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。,氣管導管固定器,,氣管導管固定器,,氣管導管固定器,,氣管導管固定器,,四、非計劃性拔管預防措施,注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道

13、粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。,四、非計劃性拔管預防措施,注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。,四、非計劃性拔管預防措施,及時有效的肢體約束護理人員應在充分評估置管病人耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時給

14、予肢體約束，并經(jīng)常檢查其可靠性。變換體位及特殊檢查需松脫約束時應扶持雙手，以防意外拔管。,常用約束工具,,常用約束工具,,常用約束工具,,四、非計劃性拔管預防措施,合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術后疼痛，使患

15、者感覺舒適。,四、非計劃性拔管預防措施,RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分,分數(shù) 狀態(tài) 描述 病人焦慮 躁動不安 病人配合 有定向力，安靜 病人配合 病人對指令有反應 嗜睡 對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應

16、敏捷 嗜睡 對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應遲鈍 嗜睡 無任何反應,,四、非計劃性拔管預防措施,規(guī)范護理操作程序，加強巡視使用呼吸機的患者在翻身，吸痰時至少應有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。,四、非計劃性拔管預防措施,加強業(yè)務學習，提高

17、護理質(zhì)量對護理人員進行專業(yè)培訓后意外拔管的發(fā)生率明顯下降，培訓內(nèi)容包括護士對UEX的認識，患者情況的評估技巧，UEX的相關護理對策，加強護理質(zhì)控管理，提高護士責任心。,四、非計劃性拔管預防措施,適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定，意識清楚。自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98%~100%，血氣分析結(jié)果正常。,總結(jié),非計劃性拔管是臨床管理不容忽視的