山東輻射安全許可證活動規(guī)模變更申請表_第1頁
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1、1山東省輻射安全許可證活動規(guī)模變更申請表山東省輻射安全許可證活動規(guī)模變更申請表編號：魯環(huán)輻證規(guī)〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話手機(jī)編號活動種類和范圍許可證內(nèi)容發(fā)證日期年月日有效期至年月日序號核素名稱活度(Bq)編碼去向放射源序號名稱型號去向射線裝置序號工作場所名稱核素名稱已有核素處理去向部分終止內(nèi)容工作場所序號核素名稱單枚放射源活度(Bq)數(shù)量放射源序號名稱型號數(shù)量射線裝置序號工作場所名稱核素名稱日最大等效操作量

2、（Bq）最大年等效操作量（Bq）增加內(nèi)容工作場所附件部分終止的：輻射安全許可證副本廢源或射線裝置處置證明輻射項(xiàng)目退役環(huán)評及審批意見其他增加：輻射安全許可證副本擴(kuò)建輻射項(xiàng)目環(huán)評及審批手續(xù)其他縣(市、區(qū))級環(huán)保部門意見(單位蓋章)經(jīng)辦人：日期：市級環(huán)保部門意見(單位蓋章)經(jīng)辦人：日期：3例：山東省輻射安全許可證活動規(guī)模變更申請表（附頁）例：山東省輻射安全許可證活動規(guī)模變更申請表（附頁）單位名稱（蓋章）序號核素名稱活度(Bq)編碼去向放射源序

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