寧德城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員異地醫(yī)療申請表

1、寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員異地醫(yī)療申請表寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員異地醫(yī)療申請表姓名姓名性別性別年齡年齡工作工作狀態(tài)狀態(tài)在職在職□退休退休□身份證號身份證號異地醫(yī)療類別異地醫(yī)療類別異地退休安置異地退休安置□異地工作異地工作□其它其它□照片現(xiàn)居住地址現(xiàn)居住地址郵政編碼郵政編碼參保人員參保人員電話手機名稱（全稱）名稱（全稱）地址工作單位或社工作單位或社會化管理機構會化管理機構聯(lián)系人電話異地醫(yī)療原因異地醫(yī)療原因級別級別定點醫(yī)療

2、機構全稱定點醫(yī)療機構全稱定點醫(yī)療機構單位意見：單位意見：所在單位所在單位（簽章）（簽章）年月日審核意見：審核意見：就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構（簽章）（簽章）年月日審核意見：審核意見：參保地醫(yī)管經辦機構參保地醫(yī)管經辦機構（簽章）（簽章）年月日備注：備注：1、此表一式兩份，參保地醫(yī)管經辦機構（白聯(lián)）、此表一式兩份，參保地醫(yī)管經辦機構（白聯(lián)）、參保人員（紅聯(lián)）、參保人員（紅聯(lián)）；2、參保人所選擇的醫(yī)療機構，須為就醫(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)療機