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文檔簡介
1、,經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科夏勇,,聲學(xué)造影原理,心肌組織和血液----基本均勻介質(zhì) 超聲散射和反射弱,超聲性質(zhì)為少/無反射型 “無回聲暗區(qū)”。心腔聲學(xué)造影 向血液內(nèi)加入聲阻抗值與血液不同介質(zhì),使血流內(nèi)出現(xiàn)明顯不同界面,云霧狀回聲反射. 心肌聲學(xué)造影 當(dāng)聲學(xué)造影劑通過冠脈微循環(huán)時可產(chǎn)生心肌回聲,評價心肌灌注.,心肌聲學(xué)造影(Myocardial Contrast Echocardiograp
2、hy MCE),心肌對比超聲心動圖選擇性心肌聲學(xué)造影 主動脈根部、左心腔內(nèi)或冠脈內(nèi)注射聲學(xué)造影劑,達到心肌超聲顯影。非選擇性心肌聲學(xué)造影 通過外周靜脈使心肌顯像??稍u價整體心肌灌注情況;經(jīng)靜脈MCE作為一種無創(chuàng)性評價冠心病患者心肌灌注水平的有效手段,因?qū)纼r和處理病情具有重意義,而成為人們關(guān)注的熱點。,經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影劑,理想的經(jīng)靜脈聲學(xué)造影劑應(yīng)具有:微泡均勻,具有類似紅細(xì)胞在體內(nèi)的血流動力學(xué)特點,能順利通過肺循環(huán)而
3、進入心肌微循環(huán),不干擾肺和心肌的血液動力學(xué)具有足夠長的半衰期微泡外殼(蛋白質(zhì)等)彈性良好,泡內(nèi)氣體成分分子量大、溶解度低、彌散度低,即具有足夠的穩(wěn)定性無內(nèi)在活性,對人體各臟器無毒副作用濃度高,小劑量即可產(chǎn)生良好的顯影效果,空氣微泡造影劑 Albunex Levovist (SHU 508A)氟氣體微泡造影劑:氣體分子量大、質(zhì)量 重、溶解度低、產(chǎn)生微泡小 Echogen(QW3600) FSO6
4、9(Optison) Sonovue(MRX115、NC100100、BRI、PESDA、全氟顯) 靜脈注射和滴注利聲顯被美國FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用造影劑Albunex和Optison,超聲工程及計算機技術(shù)在經(jīng)靜脈MCE中的研究進展,微泡造影劑經(jīng)外周靜注進入人體后血液稀釋,肺儲留、心腔壓力破壞,血管壁粘附,到達左室時密度不超過右室40%,左室微泡僅5%進入冠脈,灌注心肌量很小。心肌毛細(xì)血管血流速度0.
5、1cm/s,心肌內(nèi)微泡信/噪比顯著低于心腔內(nèi),因此為獲得高產(chǎn)量心肌灌注圖像,MCE必須具備特殊的顯像技術(shù).,調(diào)節(jié)超聲儀器提高造影劑回聲信號檢查敏感性: 加大超聲儀壓縮范圍,加大低振幅信號增益, 增加探頭頻率數(shù)字減影及偽彩色編碼技術(shù): 使心肌的感興趣區(qū)突出易于識別, 將不同灰階強度編成不同顏色,使造影后的心肌灰階強度更易識別。,彩色多普勒能量血流顯像 色彩和亮度代表多普勒信號能量的
6、大小,此能量大小與取樣面積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)目相關(guān)。利用多普勒信號強度(振幅)為信息來源,以強度的平方值表示其能量,而得到能量曲線(能量—頻率曲線)。背向散射積分成像: 應(yīng)用發(fā)射時間每次持續(xù)3ms的高頻射束,沿每條超聲掃描線多點取樣,并將每條的IBS平均功率與參考功率頻譜對比,將所得數(shù)據(jù)輸入掃描轉(zhuǎn)換器,重建為二維實時圖象。,二次諧波成像(Second Harmonic Imagining):微泡在超聲聲束作用下產(chǎn)生非線性諧振,其聲學(xué)非
7、線性參量B/A高達104-105,而一般生物組織僅5.5-11。聲波通過微泡的非線性傳播,諧波成分明顯增加。利用微泡對聲波的非線性反應(yīng),通過改變超聲探頭的發(fā)射與接受,可只提取二次諧波信號,抑制周圍組織的回波,從而明顯提高微泡造影劑顯像的敏感性,發(fā)現(xiàn)血流灌注的變化。瞬間反應(yīng)成像(Transcient Reaction Imagining):即中斷探頭發(fā)射信號,通過超聲心動圖儀的心電圖R波再次啟動,心肌聲學(xué)造影效果明顯增強。,脈沖反向諧波
8、成像: 經(jīng)靜脈MCE的定量測定技術(shù):對聲像圖的判斷方法除用肉眼觀察的經(jīng)驗性半定量描述以外,較多提倡應(yīng)用視頻密度計或聲學(xué)密度計。對圈定感興趣區(qū)動態(tài)記錄每一瞬間的灰階或聲階的變化,獲得整個心動周期的灰階變化曲線,即時間-強度曲線,以此計算或自動給出曲線下面積(AUC)、顯影時間和峰值時間(PT),顯影半衰時間和峰值半衰時間(HT)、顯影排空時間等指標(biāo),結(jié)合負(fù)荷試驗,了解心肌灌注、排空和血流儲備情況。,經(jīng)靜脈MCE應(yīng)用現(xiàn)況,,正常心
9、肌灌注顯像特點: 速現(xiàn)速消、亮均、延長觸發(fā)不亮 狹窄心肌灌注顯像特點: 緩現(xiàn)緩消、暗亂、延長觸發(fā)漸亮 梗塞心肌灌注顯像特點: 無、延長觸發(fā)不亮,〈〉,,Rim 17例AMI經(jīng)靜脈和經(jīng)冠狀動脈MCE一致性 92%Dent 200例 SPECT符合率 86%,估計冠狀動脈阻塞后危險心肌面積: 超聲檢查為無回聲增強 “負(fù)影”。經(jīng)靜脈MCE檢查可準(zhǔn)確顯示危險區(qū)心肌部位和面積,可指導(dǎo)臨床選擇對策
10、。尤伴發(fā)WPW、LAH、LBBB。估測再灌注后的梗塞面積:,改善心肌再灌注治療AMI的主要目標(biāo) :(1)TIMI和TIMI計幀:間接反映心肌組織灌注(2)TIMI心肌灌注分級(TMP) (3)心肌聲學(xué)造影(MCE):能直接反映心肌微血管的完整性,直接顯示心肌組織灌注情況(4)冠脈內(nèi)多譜勒 間接反映心肌灌注(5)心電圖抬高的ST段迅速回落
11、160; (6)同位素心肌灌注顯像和心肌增強MRI,應(yīng)用低能量連續(xù)MCE可以預(yù)測AMI患者晚期左室功能恢復(fù)情況(Am J Cardiol 2003,92∶493) 微血管再灌注是確保AMI后心肌存活的先決條件。為充分評價心肌灌注情況,對心肌血流速度和容積進行評估。采用低能量連續(xù)MCE技術(shù)能快速評價心肌灌注。 50例患者在MI后的7~10天接受低能量連續(xù)MCE檢查經(jīng)靜脈注射顯
12、影劑Optison檢測患者心肌灌注和室壁厚度的基線值,12周后,重新評價患者的節(jié)段和整體左室功能。 研究發(fā)現(xiàn),患者MCE檢查中對比范圍和強度越大,3個月內(nèi)的左室功能就越好。MCE檢查結(jié)果和肌酐激酶峰值是患者功能恢復(fù)的獨立預(yù)測因子,,評估側(cè)枝循環(huán):顯示小至10μm的微血管,優(yōu)于冠造,因冠造僅顯示直徑 100μm以上的血管,經(jīng)靜脈MCE則由于所含微泡直徑小于微循環(huán)血管內(nèi)徑,故可滿意顯示側(cè)枝循環(huán)。評估冠脈儲備能力:冠脈血流儲備是指心肌需
13、氧量增加到最大限度時的冠脈血流量與靜息時的冠脈血流量之比,它是評價冠脈微循環(huán)和冠脈狹窄后心肌血液灌注變化的敏感指標(biāo)。經(jīng)靜脈MCE顯示的時間—強度曲線能估價血流/容積關(guān)系,結(jié)合藥物注射,真實反映冠脈儲備能力。,評價再血管化治療的療效:能即刻提供血管通暢與否,了解相應(yīng)供血區(qū)灌注的改善情況,并能體現(xiàn)灌注—收縮匹配評估冠脈內(nèi)皮功能:微泡可以黏附在血管異常區(qū),正常區(qū)或無血管損傷處,微泡清除速度快,而介于兩者之間區(qū)域內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞有微泡持續(xù)黏附
14、。此處在常規(guī)病理組織學(xué)檢查中未有任何變化,但在電子顯微鏡下存在超微結(jié)構(gòu)的改變,說明在壞死前內(nèi)皮細(xì)胞即有功能異常。,與三維超聲心動圖結(jié)合定量心肌缺血范圍:與負(fù)荷超聲心動圖:小劑量的DSE可檢測MI后梗塞區(qū)存活心肌,對節(jié)段性室壁運動異常具有較高的特異性和敏感性。經(jīng)靜脈MCE可通過心肌顯像,使心內(nèi)膜和心外膜邊緣清晰,從而更利于室壁運動和整體功能的判斷。,MCE對PTSMA的指導(dǎo)意義:通過導(dǎo)引導(dǎo)管行MCE,后通過OTW球囊中央孔行MCE,二
15、者結(jié)合估測擬消融部位、范圍及側(cè)枝循環(huán)Seggwiss報告211例,9例因MCE找不到合適靶血管而放棄,18例據(jù)MCE結(jié)果改變靶血管。在MCE指導(dǎo)下的PTSMA并發(fā)癥顯著低于非MCE組。聲學(xué)造影進一步明確靶血管與消融心肌之間的關(guān)系,避免不必要的損傷。,經(jīng)靜脈MCE的應(yīng)用前景,與血管內(nèi)超聲(IVUS)結(jié)合,利用微泡對內(nèi)皮細(xì)胞的粘附性,識別冠脈內(nèi)斑塊,早期檢測冠脈疾病。用于溶栓治療,標(biāo)有抗體的微泡可特異性結(jié)合于纖維蛋白原上,在超聲聲束
16、的破壞下釋放一定溶栓物質(zhì),可作用于動靜脈血栓。作為某些藥物或基因的載體,微泡在特定的部位被發(fā)射的超聲波破壞,將藥物或基因釋放,可減少化療藥物及其他藥物對全身的副作用以及參與基因治療。,經(jīng)靜脈MCE以其非選擇性、無放射性、無創(chuàng)、實時、可重復(fù)性等優(yōu)點,成為冠心病領(lǐng)域內(nèi)一種很有前途的影象技術(shù)。相信隨著造影劑,超聲工程的日益發(fā)展,經(jīng)靜脈MCE將成為臨床中一種安全、準(zhǔn)確、方便診斷冠心病的常規(guī)手段。經(jīng)靜脈MCE是優(yōu)于同位素評估心肌血流灌注情況
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