老年病人的個性化營養(yǎng)支持

1、,個體化用藥——合理用藥新概念,臨床治療用藥要因人、因時、因地治宜1根據(jù)病人年齡、體質(zhì)、原有疾病情況，選擇針對性藥物并合理配伍、制定劑量，做到個體化用藥2適當(dāng)?shù)臅r間以最適宜的方式給適合的患者以最恰當(dāng)?shù)乃幬?----- 國際西醫(yī)藥界公認(rèn)個體化給藥是合理用藥的核心2參考文獻(xiàn)：焦安欽.個體化治療與循證醫(yī)學(xué)臨床運(yùn)用.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2004,11(3):50-53方文賢.合理用藥新概念：個體化治療.中國中醫(yī)藥報,2007 ,1

2、2 (12 ):第007版,老年人的生理代謝特點(diǎn),基礎(chǔ)代謝降低：老年人肌肉組織和機(jī)體細(xì)胞總數(shù)量的減少，分解代謝增高，細(xì)胞功能下降。碳水化合物的代謝：老年人葡萄糖的代謝率和耐受性隨著年齡的增長而下降。蛋白質(zhì)代謝：老年人蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，而合成代謝減弱，易發(fā)生負(fù)氮平衡。脂肪代謝：老年人體內(nèi)脂肪代謝酶的水平及活性下降，使脂肪分解代謝和脂肪廓清能力降低。導(dǎo)致高脂血癥和血管粥樣硬化發(fā)生率增高。,老年人的營養(yǎng)需要特點(diǎn),蛋白質(zhì) 老年人

3、體內(nèi)的分解代謝增加，合成代謝減少，因此要多吃一些富含蛋白質(zhì)的食品，一般來說，老年人蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)占飲食總熱量的10%～15%。 脂肪 應(yīng)占飲食總量的15%，其中飽和脂肪酸占0～10%，不飽和脂肪酸3%～7%。老年人胰脂肪酶分泌減少，對脂肪的消化能力減弱，所以應(yīng)當(dāng)少吃一些脂肪，適量吃一些植物油。,老年癡呆癥、腦動脈硬化冠心病、高血壓病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、惡性腫瘤、老年慢性支氣管炎肺炎合并多種疾病,老年科的主要疾病種

4、類,病例一,男性，90歲，因“言語障礙伴右側(cè)肢體偏癱8年，發(fā)熱1日”入院2002年CT確診為“出血性腦梗塞”，積極治療后遺留有語言障礙、輕度吞咽困難、飲食嗆咳，反復(fù)肺部感染住院治療既往有糖尿病、高血壓病，進(jìn)食半流質(zhì)食物（家庭制作），長期服用“拜糖平”，血糖控制不佳，波動于10-17mmol/L之間,為病人選擇腸內(nèi)營養(yǎng)考慮的因素,該患者反復(fù)肺部感染與腦梗塞后的吞咽困難、嗆咳引起的誤吸有關(guān)，住院后安排行胃造瘺手術(shù)考慮患者長期糖尿病病史

5、，選擇營養(yǎng)液為瑞代，根據(jù)患者身高、體重選擇每日用量為1500ml（1350kcal）平均至24小時內(nèi)緩慢泵入停用拜糖平，改為甘精胰島素治療,第一個獲得SFDA批準(zhǔn)的糖尿病專用型營養(yǎng)配方符合ADA（美國糖尿病學(xué)會）推薦標(biāo)準(zhǔn)4改良的碳水化合物系統(tǒng)，平穩(wěn)血糖、經(jīng)典安全,參考文獻(xiàn)：4. American Diabetes Association.Diabetes Care 2006;29:S4-S42,營養(yǎng)支持方案及效果,該患者隨

6、訪半年來未再出現(xiàn)肺部感染監(jiān)測血糖空腹波動于6.0mmol/L左右，隨機(jī)血糖不超過9.0mmol/L,病例二,男性，89歲，因“突發(fā)言語不清、口唇歪斜1天”入院，頭顱CT提示右側(cè)顳葉及左側(cè)頂葉梗塞既往有冠心病、陳舊性廣泛前壁心梗、慢性房顫、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、糖尿病、永久起搏器安裝術(shù)后病史入院后反復(fù)發(fā)作心功能不全，尿量偏少時易誘發(fā)房顫發(fā)作,為病人選擇腸內(nèi)營養(yǎng)考慮的因素,患者入院后留置胃管，考慮患者糖尿病病史，先選用瑞代營

7、養(yǎng)液，每日予1500ml提供1350kcal能量患者胃返流明顯，誤吸后反復(fù)誘發(fā)肺部感染，改為胃造瘺營養(yǎng)后仍有明顯返流減少營養(yǎng)液用量至1000ml后，返流好轉(zhuǎn)，監(jiān)測蛋白降低明顯，BUN/Cr比值明顯增高,,濃縮型高蛋白、高能量(1.5kcal/ml)營養(yǎng)配方，減少輸注時間和液體量，適用于液體攝入受限的患者含有膳食纖維，可溶性：不溶性=2:1，適用于長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者優(yōu)化脂肪配方，高M(jìn)CT含量(19g/L),SFA:MUFA:P

8、UFA=1:1:1，適用于血脂代謝異常且營養(yǎng)不良的患者,高蛋白、高能、高M(jìn)CT營養(yǎng)配方熱氮比100:1，更易達(dá)到氮平衡有效預(yù)防及有助于糾正低蛋白血癥3,瑞高：專為高代謝病人設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，應(yīng)用于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，嚴(yán)重?zé)齻牟∪耍鞣N危重病人的營養(yǎng)治療等。能量密度高達(dá)1.5kcd/ml，與普通配方相比，在熱卡等量的前提下，減少1/3的輸注量，蛋白質(zhì)含量58/1000ml，是標(biāo)準(zhǔn)配方的2倍，滿足高代謝病人對氮的需求。脂肪提供近20%

9、的總能量，必須脂肪酸提供9%的能量。,參考文獻(xiàn)：3. Rees R.G.P.,et al. Influence of energy and nitrogen contents of enteral diet on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut,30:123~129,1989,營養(yǎng)支持方案及效果,改為瑞高營養(yǎng)液1000m

10、l提供1500ml能量，并提供高蛋白攝入監(jiān)測蛋白及BUN/Cr比值明顯改善但患者便秘明顯，考慮瑞高不含有膳食纖維，調(diào)整為瑞高500ml+瑞先500ml，同時提供高能量、高蛋白及必須膳食纖維根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，監(jiān)測血糖,病例三,男性，91歲，因“進(jìn)行性記憶力減退6年，加重1年”入院從2010年開始患者出現(xiàn)睡眠時間增多，不愿進(jìn)食情況加重，每日飲食量僅為以前1/2-1/3，1年體重下降約6kg既往有糖尿病、高血壓、冠心病病史,為

11、病人選擇腸內(nèi)營養(yǎng)考慮的因素,患者先后應(yīng)用多潘立酮、莫沙比利、復(fù)方阿嗪米特、復(fù)方消化酶等藥物無明顯效果患者不愿進(jìn)食與阿爾茨海默病有關(guān)，但患者能自由活動，不能配合留置胃管，拒絕胃造瘺結(jié)合患者糖尿病病史，予瑞代口服，患者不愿進(jìn)食，后考慮瑞能口感佳（水果味），調(diào)整為瑞能,唯一獲得SFDA批準(zhǔn)的腫瘤專用型營養(yǎng)配方富含ω-3脂肪酸，延緩惡液質(zhì)進(jìn)展高脂低糖、營養(yǎng)機(jī)體、抗擊腫瘤小容量，200ml/瓶，水果口味，適合口服,瑞能：為腫瘤病人設(shè)計的

12、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑. 根據(jù)腫瘤患者的正常組織通過脂肪動員、氧化而供能；而腫瘤組織主要依靠無氧糖酵解供能，對脂肪利用較差的特點(diǎn)，給予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同時配方中富含免疫增強(qiáng)劑ω-3脂肪酸，增強(qiáng)機(jī)體免疫，此外，富含維生素A、C、E能幫助機(jī)體清除氧自由基。,營養(yǎng)支持方案及效果,患者接受，每日攝入瑞能1000ml（1300kcal）進(jìn)食3個月后體重逐漸恢復(fù)正常,病例四,男性，94歲，因“進(jìn)食哽噎感2年余，加重1月”入院2009年胃

13、鏡見：賁門口彌漫性粘膜破壞、狹窄，病理示：中分化腺癌既往有冠心病、高血壓、慢性房顫病史入院前患者基本不能進(jìn)食，偶進(jìn)食流質(zhì)不當(dāng)亦有明顯惡心、嘔吐癥狀體重明顯減輕約8kg,為病人選擇腸內(nèi)營養(yǎng)考慮的因素,患者不能留置胃管，在胃鏡引導(dǎo)下行造瘺術(shù)，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃壁僵硬，考慮已存在廣泛轉(zhuǎn)移，在胃造瘺同時留置J管至空腸考慮胃部腫瘤轉(zhuǎn)移后影響胃正常蠕動，經(jīng)J管灌入營養(yǎng)液至空腸瑞素?zé)o膳食纖維，對較細(xì)J管適宜，不會引起管道堵塞,,標(biāo)準(zhǔn)型營養(yǎng)配方，性價

14、比高，適用于有胃腸功能的營養(yǎng)不良或攝入障礙的患者2無膳食纖維，營養(yǎng)完全吸收，無殘留，適用于術(shù)前營養(yǎng)支持含動植物雙蛋白，可完善氨基酸組合，提高蛋白質(zhì)生物學(xué)效價,參考文獻(xiàn)：2. 羅洪. 胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腸功能恢復(fù)的臨床觀察.實(shí)用護(hù)理雜志,17(5):39-40,2001,營養(yǎng)支持方案及效果,患者每日攝入瑞素1500ml（1500kcal）進(jìn)食1個月后體重逐漸增加約4kg，考慮營養(yǎng)過剩同時促進(jìn)腫瘤生長，瑞素營養(yǎng)減少至1250

15、ml（1250kcal）現(xiàn)體重維持穩(wěn)定，未再出現(xiàn)快速增長,瑞代®——第一個獲得SFDA批準(zhǔn)的糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方瑞先®——高能濃縮纖維型，長期及液體受限患者營養(yǎng)配方瑞能®——唯一獲得SFDA批準(zhǔn)的腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方瑞高®——預(yù)防及有助于糾正低蛋白血癥瑞素®——更高性價比，適合大多數(shù)患者的基本型腸內(nèi)營養(yǎng)配方,老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施小結(jié),在適當(dāng)?shù)臅r間以最適宜的方式給適合的患者