咳嗽的辨治

1、1,咳嗽的辨治,,2,主要內(nèi)容,一、 經(jīng)典理論二、 基礎(chǔ)知識(shí)三、 前人論述四、 大家風(fēng)范五、 由博反約六、勿忘寒飲,3,一、經(jīng)典理論,,4,天氣通于肺,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“天氣通于肺” ?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻。其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在藏為肺，在色為白，在音為商，在聲為哭，在變動(dòng)為咳，在竅為鼻，在味為辛，在志為憂?！?5,冬

2、生咳嗽,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”《素問(wèn)·生氣通天論》：“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥?！?6,五藏六府皆令人咳,《素問(wèn)·咳論》： “五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也。皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳。”,7,五臟以治時(shí)受病,《素問(wèn)·咳論》：“人與天地相參，故五臟各以治時(shí)感于寒則受病，微則為咳，甚

3、者為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之?！?8,五藏咳,《素問(wèn)·咳論》：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽痛喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！?9,六府咳,《素問(wèn)·咳論》：“五藏之久咳，乃移于

4、六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳而嘔膽汁。肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢。六府咳心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而矢氣，氣與咳俱矢。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食，此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。,10,,《素問(wèn)·咳論》：“治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經(jīng)。”,

5、11,二、基礎(chǔ)知識(shí),,12,肺在變動(dòng)為咳,１、肺居西方，五行屬金，其性為燥，其色為白，通于秋氣。２．肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)，主肅降，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，肺在變動(dòng)為咳。３、肺為華蓋，其葉嬌嫩，不耐寒熱，易致邪侵。,13,肺在變動(dòng)為咳,４、肺屬金，肝屬木，金克木；肝升于左，肺降于右。５、肺與大腸相表里。６、肺欲散，急食辛以散之；肺苦氣上逆，急食苦以瀉之。,14,三、前人論述,,15,肺受病易,張子剛：“肺為嬌臟，怕寒惡熱，故邪氣易傷

6、而難治?！薄夺t(yī)學(xué)原理》：“肺受病易，藥入肺難?！?16,狂瀾激石,《仁齋直指方》：“江流滔滔，日夜無(wú)聲，狂瀾激石，不平則鳴．所以咳嗽者，痰塞胸脘，氣逆不下，沖擊而動(dòng)肺耳?！?17,鐘非叩不鳴,《醫(yī)學(xué)心悟》：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴。勞欲情志，飲食炙之火，自內(nèi)攻之則亦鳴．醫(yī)者不去其鳴鐘之具，而日磨挫其鐘……鐘其能保乎?！?18,肺不得清則嗽,《奇效醫(yī)述》：“肺為五臟之華蓋，專(zhuān)主于氣。清濁既分，

7、則無(wú)嗽。清氣不分，濁氣上干于華蓋，加以挾水停飲，肺不得清，則為嗽矣?！?19,久嗽難愈,《蒼生司命》：“新嗽易愈，久嗽難愈。所以難愈者，由病邪傳變而入深也。”,20,四、大家風(fēng)范,,21,（一）《景岳全書(shū)》,“咳嗽一證，竊見(jiàn)諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣?！?“總之咳證雖多，無(wú)非肺病，而肺之為病，亦無(wú)非此二者而已。但于二者之中，當(dāng)辨陰

8、陽(yáng)，當(dāng)分虛實(shí)耳?！薄吧w外感之咳，陽(yáng)邪也，陽(yáng)邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也。內(nèi)傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內(nèi)，故治宜甘平養(yǎng)陰，陰氣得復(fù)而嗽自愈也?！?22,（二）《沈氏尊生書(shū)》,“咳之為病，有新久虛實(shí)之殊。新咳者肺有實(shí)邪，風(fēng)則散之，寒則發(fā)之，熱則清之，火責(zé)瀉之，濕則除之，痰則滌之。有久病忽咳，病雖久而咳則暴，亦為新咳，必新傷風(fēng)食也。風(fēng)則疏之，食則消之即愈矣?！薄熬每日邔偬搶儆?，有由氣虛者，有由血虛者，有由血虛火盛喘咳聲嘶者，有氣

9、血兩虛者，有虛勞嗽痰熱渴汗者，有虛勞咳血痰喘者?！?23,（三）《金匱翼》,“治嗽最要分別肺之虛實(shí)，痰之滑澀，邪之冷熱，及他臟有無(wú)侵凌之氣，六腑有無(wú)積滯之物。”“虛者人參、黃芪之屬補(bǔ)之，使氣充則臟自固；實(shí)者葶藶、杏仁之屬瀉之，使邪去肺自寧；痰滑者南星、半夏之屬燥其濕；痰濕者栝樓、杏仁之屬潤(rùn)其燥；寒者干姜、細(xì)辛溫之；熱者黃芩、梔子清之；氣侵者五味、芍藥收其氣，使不受邪也；積滯者枳實(shí)、栝樓逐其客，使無(wú)來(lái)犯也。”,24,（四）《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》

10、,1、外感咳嗽 風(fēng)寒襲肺，疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，三拗湯合止嗽散； 風(fēng)熱咳嗽，疏風(fēng)清熱、宣肺止咳，桑菊飲； 風(fēng)燥咳嗽，疏風(fēng)清肺、潤(rùn)燥止咳，桑杏湯。2、內(nèi)傷咳嗽 痰濕蘊(yùn)肺，燥濕化痰、理氣止咳，二陳湯合三子養(yǎng)親湯；痰熱郁肺，清熱肅肺、豁痰止咳，清金化痰湯；肝火犯肺，清肝瀉肺、化痰止咳，黛蛤散合黃芩瀉白散；肺陰虧耗，滋陰潤(rùn)肺、化痰止咳，沙參麥冬湯。,25,（五）《焦樹(shù)德臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》 治咳七法,宣、降、清、溫、補(bǔ)、潤(rùn)、收。 1

11、、宣法 辛溫宣化，杏蘇散、止嗽散、三拗湯； 辛涼宣肺，桑菊飲、加減銀翹散； 宣郁理氣，加減疏氣飲子，加減七氣湯；,26,（五）焦樹(shù)德治咳七法,2、降 法 降氣化痰，蘇子降氣湯、加味沉香降氣湯； 豁痰肅肺，三子養(yǎng)親湯、加味半瓜丸； 祛瘀肅肺，桃仁散、加味當(dāng)歸飲； 3、清法 清熱化痰，清咽寧肺湯、清肺化痰湯； 清燥養(yǎng)肺，桑杏湯、四汁膏； 清肺瀉火，二母寧嗽湯、清肺降火湯、石膏

12、散； 清暑益肺，加減洗肺散、加味玉露散、清肺白虎湯；,27,（五）焦樹(shù)德治咳七法,4、溫 法 溫肺化痰，溫肺湯、八味款冬花散； 溫肺行氣，加減三奇湯； 溫中化痰，半夏溫肺湯、加味理中湯； 溫腎納氣，金匱腎氣丸、加味補(bǔ)肺湯； 5、補(bǔ)法 培補(bǔ)肺氣，補(bǔ)肺湯、黃芪湯； 補(bǔ)陰保肺，加味生脈地黃湯、寧嗽膏； 補(bǔ)腎益肺，加減地黃湯、加減紫菀湯； 補(bǔ)脾益肺，加味人參黃芪湯、加味白

13、術(shù)湯；,28,（五）焦樹(shù)德治咳七法,6、潤(rùn)法 甘涼滋潤(rùn)，清燥救肺湯、加減安書(shū)湯； 養(yǎng)陰溫肺，紫菀湯、二冬膏；甘寒生津，沙參麥冬湯、玄霜雪梨膏； 7、收 法 斂肺化痰，潤(rùn)肺丸、加減人參冬花散； 收肺斂氣，九味散、加味訶黎勒散。 （即 23 法，43 方）,29,（六）《中國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》 張琪治咳經(jīng)驗(yàn),外感咳嗽風(fēng)寒，辛溫宣肺，三拗湯；表寒里飲，小青龍湯；風(fēng)熱，辛涼

14、宣肺，桑菊飲、或銀翹散加味； 內(nèi)傷咳嗽 分為五臟咳,30,張琪治咳經(jīng)驗(yàn),1、肺咳 肺寒，苓甘五味姜辛湯、甘草干姜湯； 肺熱，清肺湯、清金降氣湯； 氣陰兩虛，人參清肺湯； 肺陰虧虛，百合固金湯； 2、肝咳 肝火犯肺，瀉白散加味； 3、脾咳 脾虛生痰，張錫純理飲湯； 脾虛痰熱，加味清氣

15、化痰湯； 4、心咳 心陽(yáng)衰微，加味真武湯； 5、腎咳 腎不納氣，加味參赭鎮(zhèn)氣湯 （即 12 法，15 方）,31,（七）《岳美中論醫(yī)集》外感咳嗽,凡治病，應(yīng)當(dāng)適應(yīng)體內(nèi)之自然抗病力，因勢(shì)而利導(dǎo)之，傷風(fēng)咳嗽咯痰，是體內(nèi)驅(qū)逐風(fēng)寒外出之表現(xiàn)，醫(yī)者從而用藥助其驅(qū)逐,令邪外出。所以，治療傷風(fēng)咳嗽，唯一方法，就是宣達(dá)劑。,32,重癥用古方,咳嗽口渴, 身熱不高, 無(wú)其它特殊癥狀者, 宜張仲景之

16、麻杏石甘湯;咳而喘甚, 或所謂哮喘, 喉中如水雞聲者, 宜張仲景之射干麻黃湯;咳而發(fā)熱怕冷, 汗不出或汗出而臭, 倚息不得平臥, 臥則咳甚者, 宜張仲景之小青龍湯;咳嗽腹?jié)M身熱甚, 氣上升不得降者, 宜張仲景之厚樸麻黃湯。,33,輕癥可用時(shí)方,咳嗽輕癥, 鼻微塞不發(fā)熱者, 可用程鐘齡之止嗽散;咳而痰多者, 可用張景岳之六安煎(半夏 陳皮 茯苓 甘草 杏仁 白芥子 生姜);咳而怕冷, 無(wú)汗痰多, 趨于寒化

17、者, 可用黃元御之紫蘇姜苓湯(蘇葉 二陳湯 生干姜 砂仁);咳嗽喘滿, 頭目昏痛, 鼻塞聲重, 痰涎不利,胸膈脹悶者, 可用局方之金沸草散。,34,注意事項(xiàng),治外感咳嗽, 首宜禁用收斂藥, 如五味子 罌粟殼;治外感咳嗽, 宜宣達(dá), 則滋膩甘寒在所應(yīng)忌;體弱及老年人, 顧忌虛弱用補(bǔ), 則欲速則不達(dá);停食咳嗽, 用雞內(nèi)金, 即完全不爽, 最宜忌之;風(fēng)寒咳嗽, 最忌葶藶子; 食物宜忌葷油 。,35

18、,（一）辨證要點(diǎn),１、分外感內(nèi)傷２、別陰陽(yáng)寒熱３、辨新久虛實(shí)４、析痰氣燥堅(jiān),36,（二）治咳要法,一曰宣肺； 二曰清熱；三曰化痰； 四曰調(diào)肝；五曰通腑； 六曰潤(rùn)燥。,37,（三）治咳經(jīng)驗(yàn)方,白牛宣肺湯 白僵蠶 牛蒡子 杏 仁 前　胡 荊　芥　 薄　荷　 紫 菀 甘 草,38,方　解,本

19、方以白僵蠶、牛蒡子宣肺散邪利咽為君，杏仁、前胡宣肺化痰止咳為臣，桔梗、荊芥、薄荷、紫苑祛風(fēng)散邪利咽止咳為佐，甘草調(diào)和諸藥為使，共奏宣肺散邪止咳利咽之功。,39,（四）治咳大綱,１、咳嗽治重宣肺 ２、止咳必借調(diào)肝 ３、常需清化通潤(rùn) ４、務(wù)使藥力入肺,40,１、 咳嗽治重宣肺,治療咳嗽以宣肺散邪為第一要義。肺在變動(dòng)為咳，咳嗽臨床首要是分外感內(nèi)傷、新久虛實(shí)。一般認(rèn)為：外感新咳，病常突起，實(shí)證為多

20、；內(nèi)傷久咳，病程已長(zhǎng)，虛證較多。,41,１、 咳嗽治重宣肺,有些咳嗽，病程雖長(zhǎng)，甚至數(shù)月逾年，但不宜以新久來(lái)分辨外感內(nèi)傷，虛證實(shí)證。本病雖日久不愈，但咳嗽聲音重濁不揚(yáng)，咽喉作癢，癢必陣咳，癢息咳止，此為肺系受邪，肺氣失宣之征。外邪日久未盡，留于肺系，擾于咽喉，故咽喉作癢，咳聲重濁。,42,１、 咳嗽治重宣肺,若以久咳內(nèi)傷，責(zé)之臟虛，以五勞虛咳論治則犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。我在治療時(shí)重視宣肺散邪，每投以白牛宣肺湯。　　治療咳嗽要宣肺散邪

21、。,43,２、止咳必借調(diào)肝,社會(huì)變動(dòng)，改革直進(jìn)，競(jìng)爭(zhēng)激烈，壓力倍增，心理失衡，將軍不寧。,44,２、止咳必借調(diào)肝,陣發(fā)性咳嗽，每為嗆咳，嚴(yán)重者一時(shí)許或發(fā)作數(shù)次，或干咳少痰，或咯出粘痰少許而咳嗽漸平。嗽咳較甚者，詢之多有心煩急躁之狀，咳急或面赤汗出，切其脈左關(guān)獨(dú)弦滑，我責(zé)之為肝侮肺逆所致。,45,２、止咳必借調(diào)肝,肝和肺有密切的關(guān)系，肝屬木，主疏泄，其氣上升；肺屬金，主肅降，其氣下降，肝升肺降，氣機(jī)協(xié)調(diào)。若肝氣因熱、因郁而上沖，則肺氣浮

22、張，不能肅降，肝侮肺逆，陣咳不已。因此治療陣咳、嗆咳甚者，宣肺散邪時(shí)亦必考慮臟腑之間的關(guān)系，當(dāng)治其肝．肝氣安和，則陣咳即止。,46,２、止咳必借調(diào)肝,咳，心煩急躁，舌紅苔黃，脈數(shù)者，每入清肝之品，如黛蛤散、炒梔子、丹皮?？?，頭暈面赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，常入平肝之品，如鉤藤、菊花。咳，脅痛脹滿，心煩易怒，脈弦者，時(shí)入疏肝之品，如柴胡、玫瑰花。許多久咳治療效果不好，往往是沒(méi)有或疏于治肝所致。,47,３、常需清化通潤(rùn),咳嗽治難收功，

23、往往與不重視清肺、化痰、通腑、潤(rùn)燥有關(guān)。 由于五運(yùn)六氣的變遷，自然環(huán)境的變化，以及人類(lèi)活動(dòng)對(duì)自然界的影響，氣候變暖； 社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，居處環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)也有很大變化，人們體質(zhì)增強(qiáng)，內(nèi)熱易生。,48,３、常需清化通潤(rùn),因此外感之邪，風(fēng)寒漸少，而風(fēng)熱日多．即使感受風(fēng)寒之邪，由于體質(zhì)的影響，易從陽(yáng)化熱，故咳嗽亦以風(fēng)熱為多見(jiàn)；既為寒邪，每表現(xiàn)為“寒包火”。因此治療應(yīng)注意清肺。清肺之品，我喜用

24、黃芩、生石膏、桑白皮之屬。,49,３、常需清化通潤(rùn),陣咳不止，亦或?yàn)樘底?，每于咳出少許粘痰，而氣息漸平。凡痰黃視為熱痰，既或白痰而粘，不易咯出，亦為熱痰。故治療咳嗽勿忘化痰，清化熱痰，則用膽星、栝樓。,50,３、常需清化通潤(rùn),肺苦氣上逆，肺與大腸相表里?？人苑问C降，或由腑氣不通所累，故凡診治咳嗽，我必先查問(wèn)其大便之軟硬通滯，凡便秘、便結(jié)、大便不暢者，則佐以通腑，腑氣一通，咳嗽頓減。我每入熟軍、檳榔、火麻仁等藥。,51,３、常需

25、清化通潤(rùn),肺屬燥金，通于秋氣．燥邪當(dāng)令，或熱爍肺津，則見(jiàn)肺燥之狀。干咳無(wú)痰，或痰少粘稠，咯出不爽，鼻燥咽干，胸中煩熱，是屬燥熱津傷，治當(dāng)兼以潤(rùn)肺。我每入麥門(mén)冬、玄參、沙參等藥以潤(rùn)之。,52,４、務(wù)使藥力入肺,明代汪機(jī)說(shuō)：“肺受病易，藥入肺難?！笨人?，其病在肺．治療取效的關(guān)鍵，在于務(wù)使藥力入肺。,53,第一層次,驗(yàn)方白牛宣肺湯，用藥多取輕清宣散之品，是其第一層次。白牛宣肺湯　　 白僵蠶 牛蒡子 杏

26、仁 前　胡 荊　芥　薄　荷　 紫 菀 甘 草,54,第二層次,《溫病條辨》銀翹散的煎法說(shuō)：“香氣大出即取服，勿過(guò)煮，肺藥取輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦矣”。故我治療咳嗽，特囑病人煎藥之法：先泡 20 分鐘，大火汆開(kāi)后，以小火煮 12 分鐘即可，只煎１次。這也是“香氣大出即取服”之意，此為第二層次。,55,第三層次,《傷寒論》桂枝湯服法，“適寒溫，服一升

27、，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身□□微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除?！∫蟛∪朔師犸?，藥后溫覆，或啜熱稀粥，令遍身微似有汗者益佳。此取《傷寒論》桂枝湯服法，是第三層次。,56,三個(gè)層次,這三個(gè)層次，正是吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”之意。其目的是務(wù)使藥力入肺。,57,六、勿忘寒飲,《內(nèi)經(jīng)》：“形寒飲冷則傷肺?！毙∏帻垳?麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子), 解表化飲, 治咳平喘。