精神衛(wèi)生社區(qū)管理相關培訓資料

1、社區(qū)管理與項目實施基本要點,××區(qū)精神防治辦公室××區(qū)精神衛(wèi)生中心,社區(qū)管理,一、相關職責 二、相關制度 三、評估指標 四、四級管理 五、統(tǒng)計規(guī)則 六、國家考核,一、相關職責（1）,（一）醫(yī)師職責： 1、積極為基層醫(yī)療機構提供精神疾病防治技術指導工作 2、參加社區(qū)管理治療組

2、，對精神疾病防治責任區(qū)域內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報的疑似患者進行診斷或復核診斷。 3、定期到基層檢查社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理一般患者/疑難患者的情況，調整藥物治療方案，對基層精防醫(yī)生進行點對點技術指導。,診斷復核危險性評估,,入戶隨訪與用藥指導,入戶隨訪與用藥指導,相關職責（續(xù)）,4、承擔肇事肇禍患者應急處置任務，高級職稱醫(yī)師負責公共精神衛(wèi)生服務管理、教學培訓等工作。 5、按照《686項目技術指導方案》的規(guī)定，向免費藥物治

3、療和住院治療救助的患者提供相應的醫(yī)療服務。 6、根據知情同意原則，向轄區(qū)精防機構提供出院的重性精神疾病患者信息。,,相關職責（2）,(二）護士職責： 1、協(xié)助做好疾病預防和社區(qū)重性精神疾病患者管理工作。 2、熟悉《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中相關工作要求及流程，做好全市精神疾病社會防治工作。 3、參與社區(qū)康復宣傳工作，及時將社區(qū)工作中遇到的問題上報轄區(qū)精神科醫(yī)師。 4、負責公共精神衛(wèi)生服務

4、工作，與來訪患者及家屬保持良好溝通，并做好來訪登記。,相關職責（3）,（三）公衛(wèi)醫(yī)師職責 1、熟悉《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》工作要求及相關流程，在分管院長領導下，做好全市精神疾病社會防治工作。 2、了解6種重性精神疾病基本發(fā)病規(guī)律及分布特征，與精神科醫(yī)師一起制定相關的干預措施、康復計劃。積極參與患者的個案管理。 3、定期收集、整理、匯總重性精神疾病相關的信息數據，為上級部門制定相關的政策

5、、措施提供科學依據。 4、協(xié)助做好流行病學調查工作。,相關職責（4）,（四）心理咨詢師職責 1、在分管院長領導下，做好全市心理健康服務體系建設工作。 2、參與社區(qū)心理健康知識教育，為社區(qū)群眾提供心理健康服務。結合突發(fā)公共衛(wèi)生事件和高考、中考等關鍵時期，及時提供心理咨詢服務。 3、熟練掌握心理咨詢、心理治療相關方面的專業(yè)知識，掌握國內外本專業(yè)最新發(fā)展動態(tài)，以提高自己的專業(yè)素養(yǎng)，知識技能和服務水平。 4、了解自身專業(yè)

6、職能的局限性，對自己能力范圍外的工作，應及時做好轉診工作 5、在心理咨詢中，如發(fā)現(xiàn)來訪者有危害其自身生命或危及社會安全的情況，有責任立即采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生。,相關職責（5）,（五）業(yè)務管理員職責 業(yè)務管理員負責管理下級業(yè)務管理員、本級用戶和直報用戶。采用集中管理與分級負責相結合的方式。 1、市級業(yè)務管理員負責為本級用戶和下級業(yè)務管理員建立賬號，進行用戶角色制定、授權和管理。 2、縣市區(qū)級業(yè)務管理員負責為本級

7、用戶和直報用戶建立賬號，進行用戶角色制定、授權和管理。 3、業(yè)務管理員需為用戶提供操作培訓和技術指導。 4、各級業(yè)務管理員每月檢查用戶認證與授權管理系統(tǒng)，如發(fā)現(xiàn)本級用戶或直報用戶信息被惡意盜取或改變，須立即取消該用戶賬號，及時采取補救措施，將危害降至最低。,國家用戶與權限系統(tǒng),,國家嚴重精神障礙信息管理系統(tǒng),二、相關制度（1）,（一）重性精神疾病患者社區(qū)管理技術指導制度 1、建立健全醫(yī)院社區(qū)一體化的重性精神疾病管理治療網絡

8、，完善精神衛(wèi)生專業(yè)機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間分工負責、工作銜接、雙向轉診的機制，規(guī)范重性精神疾病患者救治、服務、管理等工作。 2、精神衛(wèi)生專業(yè)機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立定向業(yè)務指導關系，每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構至少對應1所精神衛(wèi)生專業(yè)機構，接受業(yè)務指導。 3、精神衛(wèi)生機構專業(yè)人員要定期開展對基層精防人員的專業(yè)技能培訓，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員開展患者個案管理，提高追蹤隨訪患者的能力和水平。,相關制度（續(xù)）,4、社區(qū)精防醫(yī)生對危險性評

9、估為3-5級的高風險患者每半個月進行追蹤隨訪，必要時進行轉診處理，精神?？漆t(yī)生每季度對社區(qū)醫(yī)生的隨訪提供一次專業(yè)技術指導。 5、指導基層醫(yī)療機構要加強部門協(xié)作，建立患者關愛幫扶小組，開展患者篩查和分級管理，定期交流、溝通患者康復情況，切實落實好居家患者服務與管理任務。,相關制度（2）,(二）社區(qū)精神衛(wèi)生健康教育與宣傳制度 1、患者及其家屬的健康教育 2、農村地區(qū)健康教育與宣傳 3、城市社區(qū)健康教育與宣傳 4、學校

10、健康教育與宣傳 5、結合世界宣傳日開展健康教育與宣傳 6、健康教育與宣傳評估,相關制度（3）,（三）公共精神衛(wèi)生服務信息報送制度 1、報告病種：精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種。 2、開展精神科診療服務的醫(yī)療機構要按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》要求，規(guī)范進行重性精神疾病發(fā)病報告。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師是重性精神疾病確診病例的責任報告人。 3、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)

11、師要在確診新發(fā)病例3日內填寫《重性精神疾病發(fā)病報告卡》,報本醫(yī)療機構的重性精神疾病發(fā)病報告管理科室,同時在病歷首頁或“門診日志”上標注“已報”。,相關制度（續(xù)）,4、管理科室負責報告卡的收集、登記、寄送及質量審核，定期到住院部、病案室等科室核對相關信息，發(fā)現(xiàn)漏報的應及時補報。管理科室負責將相關信息報送至當地精防機構。精防機構在嚴重精神障礙患者確診后10個工作日內將相關信息錄入信息系統(tǒng) 5、精防機構負責轉至患者常住地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構

12、并錄入《國家嚴重精神障礙信息管理系統(tǒng)》。,相關制度（續(xù)）,6、對在本機構內治療的重性精神疾病患者，經患者本人或者監(jiān)護人、近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》后，填寫《重性精神疾病患者出院信息單》，審核后報送至當地精防機構，并將患者轉介納入社區(qū)隨訪管理。 7、開展精神科診療服務的醫(yī)療機構應對當地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展重性精神疾病患者社區(qū)管理提供必要的技術支持。,,信息報送的幾個環(huán)節(jié),管理科室,精神科醫(yī)師,,,,精防機

13、構,基層醫(yī)療機構,,社區(qū)隨訪管理,相關制度（4）,（四）免費藥物治療和住院救助治療對象的申報、審批和管理制度 1、申請免費藥物治療和住院救助治療對象的條件 （1）家庭居住地在項目示范區(qū)內常住重性精神疾病患者(常住重性精神疾病患者是指在項目示范區(qū)內,有固定住所,并且連續(xù)居住時間在半年以上的患者 （2）按照《重性精神疾病監(jiān)管治療項目技術指導方案》要求評定為具有肇事肇禍傾向者； （3）城市患者的家庭人均收入在當地貧困線以下，或

14、者農村患者的經濟收入低于當地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平。,相關制度（續(xù)）,2、免費藥物治療對象的申報、審批 （1）患者本人或家屬向示范區(qū)項目辦公室提交“免費精神疾病主要藥物治療申請表”、患者身份證原件及復印件、患者近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經濟狀況的證明。 （2）示范區(qū)項目辦公室對申請人的資格進行審核，并依據重性精神疾病患者登記資料、對患者肇事肇禍危險性評估結果進行綜合審查。對符合條件者，報分管領導、院領導予以批準。,相關制

15、度（續(xù)）,3、住院救助治療對象的申報、審批、費用支付 4、評估調整 每年組織對免費藥物治療的患者病情（包括暴力行為及肇事肇禍傾向）和家庭經濟情況進行評定，根據需要對救助患者進行調整，優(yōu)先考慮病情嚴重患者。,相關制度（5）,（五）重性精神疾病患者管理服務制度 1、服務對象：轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一

16、組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種。,相關制度（續(xù)）,2、服務內容（1）患者信息管理（2）隨訪評估：對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。（3）分類干預（4）健康體檢：在患者病

17、情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。（現(xiàn)存主要健康問題：指曾經出現(xiàn)或存在，并影響目前身體健康狀況的疾病受訪者回答與體檢記錄是否一致）,危險性分級精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應軀體疾病情況,分類干預,相關制度（續(xù)）,分類干預 1）病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。 2）病情基

18、本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差。 3）病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好。,危險行為評估（應對所有患者進行危險性評估）,,,,,,,,3、服務要求（1）配備專（兼）職人員。（2）與相關部門加強聯(lián)系。（3）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（4）隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)生活貧困、有肇事肇禍傾向的患者給予救助治療

19、。（5）隨訪過程中，若連續(xù)3次失訪或死亡的患者，須填寫《重性精神疾病患者失訪（死亡）登記表》。 （6）加強宣傳。,三、評估指標（1）,1、重性精神疾病管理治療網絡覆蓋率=建立網絡的單位數/轄區(qū)內全部單位數（要求：100%）2、患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數/轄區(qū)內常住人口總數×100%（要求：至少4‰）3、檢出患者管理率=在管患者數/所有登記在冊的確診患者數×100%（要求：80%）4、檢出

20、患者規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者數/所有登記在冊的確診患者數×100%（要求：70%）,評估指標（2）,4、在管患者病情穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數/（在管患者數-失訪患者數）×100%（要求：60%）5、檢出患者輕度滋事率=檢出患者中輕度滋事人數/所有登記在冊的確診患者數×100%（協(xié)調公安提供）6、檢出患者肇事肇禍率=檢出患者中肇事肇禍人數/所有登記在冊的確診患者數×100%（

21、協(xié)調公安提供）,四、“兩個四級”管理,管理隊伍四級信息：村/站?鎮(zhèn)/中心?縣市區(qū)?市患者信息四級管理：村/站?鎮(zhèn)/中心?縣市區(qū)?市,患者基本信息一覽表 （ 患者四級管理 ）,封 面,××市 ××年重性精神疾病患者管理情況統(tǒng)計 ××市精神衛(wèi)生中心 社防科,封 面,×

22、×縣（市、區(qū)） ××年重性精神疾病患者管理情況統(tǒng)計 ××精防機構,,縣市區(qū),封 面,××衛(wèi)生院 轄區(qū)重性精神疾病患者基本信息一覽表 社防科（或公共衛(wèi)生科） ××年,鎮(zhèn)/中心,封 面,××衛(wèi)生室 重性

23、精神疾病患者基本信息一覽表,村/站,五、統(tǒng)計規(guī)則（1）,1、累計建檔患者人數指累計錄入系統(tǒng)的患者人數。建檔患者=檢出患者=錄入患者=登記患者=在庫患者。本月建檔患者人數指本月1日零時至最后一日24時錄入系統(tǒng)的患者人數。2、累計死亡患者人數指填寫“死亡時間”的患者人數。本月報告死亡患者人數指在本月1日零時至最后一日24時期間填寫“死亡時間”的患者人數。3、在冊患者人數=累計建檔患者人數-累計死亡患者人數。4、知情同意患者人數=在冊患

24、者中“知情同意”選“同意參加社區(qū)網絡管理”+“不同意參加社區(qū)網絡管理，但同意定期前往精神科門診復診”的人數。,統(tǒng)計規(guī)則（2）,5、累計失訪患者人數=最后一次隨訪記錄“失訪原因”中未選“未失訪”的人數。6、個案管理患者人數=最后一次完整隨訪記錄“有否進行個案管理”選“有”的患者人數。 7、患者在冊率（‰）＝在冊患者人數/轄區(qū)內常住人口數×1000‰。8、在冊患者管理率（%）＝在管患者人數/在冊患者人數×100%。

25、,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（1）,（一）指標名稱：重性精神疾病患者規(guī)范管理率（二）指標說明：1、縣（區(qū)）已管理的重精患者，年度內獲得符合國家基本公共服務規(guī)范要求的管理服務情況，反映重精患者管理的質量。2、采用抽查的重精患者規(guī)范管理率。3、國家級現(xiàn)場考核獲得的抽查重精患者規(guī)范管理率與該地區(qū)自查考核結果應在允許的誤差范圍內。4、抽查的重精患者規(guī)范管理率=抽查每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重精患者人數/抽查的登記

26、在冊的確診重精神患者數×100%,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（2）,量化指標：重性精神疾病患者規(guī)范管理率≧50%（6分）評分方法：本評分標準分“復核分”和“現(xiàn)場分”。“復核分”為機構得分，“現(xiàn)場分”為縣（區(qū)）得分重精病人規(guī)范管理率≧50%得滿分；規(guī)范管理率≦50%、得分=規(guī)范管理率/50%×2質量標準誤差：5%誤差≦5%（2分）誤差≧5% 得分=2×（5%/誤差）誤差=地

27、方自查考核電子健康檔案建檔率-國家級現(xiàn)場考核電子健康檔案率 允許范圍為3%,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（3）,（二）核查檔案：1、規(guī)范性核查：核查中出現(xiàn)下列情況的，均視為該檔案不合格。2.1：健康管理檔案內容是否符合2011年國家規(guī)范要求②否：指正在使用的重精患者管理檔案，部分項目或內容不能符合2011年國家規(guī)范規(guī)定的要求2.2：個人信息補充表填寫空項、漏項或錯項的在3項及以上②知情同意：由監(jiān)護人或家屬簽字

28、?、奂韧饕Y狀：第一次發(fā)病到填寫前出現(xiàn)過的主要癥狀。④既往治療情況：首次抗精神病藥治療時間可填寫到年份（住院次數指住精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科的次數）⑤診斷情況：填寫精神疾病的診斷名稱、確診醫(yī)院和日期。,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（4）,⑦對家庭社會的影響：從第一次發(fā)病到填寫此表期間各種不同的情況的發(fā)生次數⑧關鎖情況：指處于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由⑨經濟狀況：貧困

29、指低保戶⑩?？漆t(yī)生意見：指建檔時由家屬或醫(yī)療機構提供的精神專科醫(yī)生的意見，沒有則填“無”（隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有變化，應及時變更相關信息）2.3:2013年健康體檢記錄：②沒有，并注明原因：指表單上注明患者及家屬不同意體檢或有其他原因不能參加體檢。③沒有，且未注明原因：包括未體檢原因經核實不存在的。,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（5）,2.4: 2013年健康體檢表填寫空項、漏項、錯項在3項及以上或血壓、血糖任何一

30、項未填均為不合格每年1次健康檢查可與隨訪相結合未做輔助檢查項目需注明原因，超出表中的輔助檢查項目填寫在“其他”一欄。2.5: 2013年隨訪次數：②沒有達到2011年版國家規(guī)范要求次數：--國家規(guī)范規(guī)定重精患者每年至少隨訪4次--病情不穩(wěn)定（危險性3~5級）且未住院的，2周隨訪--病情基本穩(wěn)定（1~2級）初步處理無效后轉診2周時隨訪隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)

31、范管理率（6）,2.6:2013年最后1次隨訪記錄空項、漏項或錯項在4項及以上為不合格；“最近一次”2013年以前建檔的，查2013年最后一次隨訪記錄，2014年建檔的，查當年的最后一次隨訪記錄①危險性分級：份6級、與本次隨訪記錄中的目前癥狀、對家庭社會的影響、隨訪分類、轉診有關聯(lián)②癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況③自知力：是患者對自身精神狀態(tài)的認識能力 自知力完全：精神癥狀消失，承認有病，能認識病態(tài)表現(xiàn)，并認為需

32、要治療 自知力不全：承認有病，但缺乏認識自己病態(tài)表現(xiàn)的能力 自知力缺失：患者否認自己有病,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（7）,④患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間，發(fā)生的情況，根據發(fā)生的相應次數填寫，未發(fā)生過“無”⑤實驗室檢查：上次隨訪到此次隨訪期間的包括其他醫(yī)院在內的實驗室檢查⑥服藥依從性和藥物不良反應：服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，“不服藥”為未使用醫(yī)生開具的藥物

33、藥物不良反應：出現(xiàn)藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，有何不良反應,六、國家考核--重性精神疾病患者規(guī)范管理率（8）,⑦轉診：根據隨訪的情況，確定是否轉診或給出患者轉診建議，并填寫轉診醫(yī)院名稱。⑧康復措施：給出的康復措施，應與此次隨訪的情況關聯(lián)。⑨隨訪分類：根據兩次隨訪期間患者的危險性分級、精神癥狀、自知力、社會功能等總體情況進行選擇，未訪到指因各種情況未能直接或間接問道患者2.7：對判斷病情不穩(wěn)定患者，是否按照國家規(guī)范要求轉

34、診②否：最后一次隨訪分類為不穩(wěn)定，未做到按規(guī)范要求處理,項目實施,一、項目目標 二、項目內容 三、工作要求,一、項目目標(1),1、建立綜合預防和控制重性精神疾病患者危險行為的有效機制。2、提高治療率，降低危險行為發(fā)生率。3、普及精神疾病防治知識，提高對重性精神疾病系統(tǒng)治療的認識。,二、項目內容,1、登記、評估、診斷、隨訪重性精神疾病患者2、對高風險患者管理指導3、免費向有危險行為的貧困患者提供

35、精神疾病主要藥物治療4、免費化驗5、醫(yī)療應急處置6、免費緊急住院治療7、對患者家屬進行護理教育8、各級各類人員培訓,1、完善重性精神疾病防治網絡2、建立重性精神疾病患者日常篩查機制（2個規(guī)范）3、落實重性精神疾病患者管理服務措施（管理率>80%,治療率>60%)（政策措施：衛(wèi)疾控[2012]69)4、推進重性精神疾病信息化建設（基本數據，信息交換）5、加大基層精防人員管理力度6、加強重性精神疾病管理治療工

36、作考評（標準：示范區(qū)創(chuàng)建）,三、工作要求,完善重性精神疾病防治網絡,建立：重性精神疾病管理治療服務網絡 完善：精神衛(wèi)生防治技術管理和指導網絡 達標率：街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精防網絡達標率=精防網絡建設達標的街道數∕同期轄區(qū)所轄街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)數×100% 達標標準：1、社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與精神專科醫(yī)院建立雙向轉診機制；2、精防醫(yī)生與上級精神科醫(yī)生建立點對點技術支持關系；3、建立社區(qū)患者關愛幫扶小組。,2014年世界精神衛(wèi)生日宣傳