特殊人群用藥與藥師的職責(zé)

1、特殊人群用藥與藥師的職責(zé),房山區(qū)第一醫(yī)院藥劑科劉洋,藥師的工具,藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則處方管理辦法疾病相關(guān)指南其他文件…,藥物對孕期的影響,藥物本身的性質(zhì)藥物的劑量使用藥物的持續(xù)時(shí)間用藥途徑胎兒或新生兒對藥物的親和性用藥時(shí)的胎齡,,受精后1周內(nèi)，受精卵未種植于子宮內(nèi)膜，一般不受孕婦用藥的影響；受精后8日-14 日，受精卵剛種植于子宮內(nèi)膜，胚層尚未分化，藥物的影響除可致流產(chǎn)外，并不致

2、畸形；受精后3周-8 周是胚胎器官發(fā)生的重要階段，各器官的萌芽都在這階段內(nèi)分化發(fā)育，最易受藥物和外界環(huán)境的影響而產(chǎn)生形態(tài)上的異常， 稱為“ 致畸高度敏感期”；孕齡9周-27 周胎兒的器官已經(jīng)分化并繼續(xù)發(fā)育，藥物的毒性作用主要是引起胎兒的發(fā)育異常如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。懷孕28周至分娩即妊娠晚期，藥物對胎兒損害的特征是可引起毒性作用，尤其是有些藥物與膽紅素競爭血漿蛋白的結(jié)合點(diǎn)，導(dǎo)致新生兒黃疸甚至核黃疸。,孕期用藥的基本原則,盡量避免不必

3、要的用藥例如，孕期大量服用維生素A會導(dǎo)致胎兒的骨骼異常或先天性白內(nèi)障；又如，過量的維生素D可導(dǎo)致胎兒智力障礙和主動脈狹窄。,孕期用藥的基本原則,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥孕期用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，孕婦不要擅自使用藥品。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有65% 的孕婦自行購藥服用，誤用對胎兒有害藥物的情況屢有發(fā)生。因此，有必要加強(qiáng)宣傳教育。,孕期用藥的基本原則,盡量避免在妊娠早期行藥物治療在早孕期，若僅為解除一般性的臨床癥狀或病情甚輕容許推遲治療者

4、，則盡量推遲到妊娠中、晚期再治療。,孕期用藥的基本原則,分娩前忌用藥有些藥物在妊娠晚期服用可與膽紅素競爭蛋白結(jié)合部位，引起游離膽紅素增高，易導(dǎo)致新生兒黃疸。有些藥物則易通過胎兒血腦屏障，導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血，故分娩前一周應(yīng)注意停藥。,孕期用藥的基本原則,謹(jǐn)慎選擇治療藥物妊娠期能單獨(dú)用藥就避免聯(lián)合用藥；新藥和老藥同樣有效時(shí)應(yīng)選用老藥，因新藥多未經(jīng)過藥物對胎兒及新生兒影響的充分驗(yàn)證，故對新藥的使用更須謹(jǐn)慎。可參照美國食品和藥物管理局

5、FDA 擬訂的藥物在妊娠期應(yīng)用的分類系統(tǒng)，在不影響臨床治療效果的情況下，選擇對胎兒影響最小的藥物。,孕期用藥的基本原則,充分權(quán)衡用藥利弊有些藥物雖可能對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用。用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。,避免“忽略用藥”,所謂“忽略用藥”，是指可能受孕或已受孕的婦女，在用藥時(shí)忽視自己的月經(jīng)史或未發(fā)現(xiàn)自己已受孕，而誤用一些對胎兒有害的藥物。,,不要“延

6、誤用藥”,“延誤用藥”是指孕婦需要進(jìn)行藥物治療時(shí)，因擔(dān)心藥物對胎兒產(chǎn)生影響而耽誤用藥，導(dǎo)致病情惡化，危及母兒的生命。如嚴(yán)重的感染性疾病，由于沒有及時(shí)使用有效的抗生素導(dǎo)致病情惡化，從而導(dǎo)致敗血癥、感染性休克等；一些妊娠合并甲亢 的病人，由于沒有及時(shí)進(jìn)行抗甲亢治療，導(dǎo)致病情進(jìn)展，甚至出現(xiàn)甲亢危象，而危及病人的生命；又如抗癲癇的藥物大多對胎兒有影響，但癲癇發(fā)作頻繁的孕婦如不及時(shí)使用藥物，癲癇發(fā)作對胎兒的影響可能更大。孕婦患病應(yīng)及時(shí)明確診

7、斷，并給予合理治療，包括藥物的治療和考慮是否需要終止妊娠。,抗菌藥物對孕婦的影響,1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種

8、情況。美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類,,1979年美國食品與藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對妊娠期婦女治療獲益和胎兒潛在危險(xiǎn)進(jìn)行評估，分別用ABCDX 5個(gè)字母分為5類，每類含義如下,,說明： 孕婦服用哪些藥物是安全的？從表中可見：A級被認(rèn)為是安全的，可以給孕婦使用的，X級則是禁止孕婦使用的。相對來說，A級和X級藥物都不是很多，大多數(shù)藥物是介于兩者之間的，因此就需要醫(yī)生

9、根據(jù)孕婦的具體情況，在藥物不良反應(yīng)和疾病之間權(quán)衡選擇。,哺乳期用藥注意事項(xiàng),母乳中藥物的含量很少超過母體用藥劑量的1%-2% ，其中又僅有部分被乳兒吸收，通常不致于對乳兒造成明顯危險(xiǎn)，故除少數(shù)藥物外無需停止哺乳。然而，為了盡量減少或消除藥物對乳兒可能造成的不良影響，應(yīng)注意以下一些事項(xiàng)：,哺乳期用藥注意事項(xiàng),1.乳母用藥應(yīng)具明確指征；2.在不影響治療效果的情況下，選用進(jìn)入乳汁最少、對新生兒影響最少的藥物；3.可在服藥后立即哺乳，并盡可

10、能將下次哺乳時(shí)間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時(shí)避開藥物高峰期，還可根據(jù)藥物的半衰期來調(diào)整用藥與哺乳的最佳間隔時(shí)間；4.乳母應(yīng)用的藥物劑量較大或療程較長，有可能對乳兒產(chǎn)生不良影響時(shí)，應(yīng)檢測乳兒的血藥濃度；5.若乳母必須用藥，又不能證實(shí)該藥對新生兒是否安全時(shí)可暫停哺乳；6.若乳母應(yīng)用的藥物也能用于治療新生兒疾病，一般不影響哺乳,抗菌藥物對哺乳期的影響,哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日

11、用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾

12、酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,,兒科合理用藥的要求,（1）最低的藥物不良反應(yīng)，即最大限度地避免或減少藥物的不良反應(yīng)；（2）獲得最佳臨床治療效果，即最大限度地發(fā)揮藥物的治療作用；（3）最經(jīng)濟(jì)的藥物利用，包括藥物資源與費(fèi)用。,兒科用藥的一般原則,1、必須有針對性，針對病因，對癥用藥，少而精；2、抗菌藥物一般不用于預(yù)防；視患兒和全身情況選擇給藥方案，劑量視年齡甚致日齡而定；3、嚴(yán)密觀察

13、藥物的療效與不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整，不良反應(yīng)大的藥物力爭血藥濃度監(jiān)測（TDM）。,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。2.

14、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3. 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

15、,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生ADR,氯霉素,灰嬰綜合征,肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥,腦性核黃疸,磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類,軟骨損害，避免用于18歲以下未成年人四環(huán)素類,齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中 ，不可用于8歲以下小兒,,,氨基糖苷類,腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素,腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋

16、喃類,溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶,,婦產(chǎn)科患者，女，24歲臨床診斷：貧血處方：葉酸片10mg，3次/日，連用7天。,,（1）貧血多為缺鐵性。葉酸用于各種原因引起的葉酸缺乏及由葉酸缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血；小劑量用于妊娠期婦女預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。多數(shù)巨幼細(xì)胞貧血(megaloblastic anemia) 是由于缺乏維生素B12 或葉酸引起。治療前應(yīng)確定患者缺乏兩者中何種物質(zhì)及其程度后再行治療。如因維生素Bl2

17、缺乏引起的貧血，只能用維生素B12，或維生素B12和葉酸的聯(lián)合用藥，不能單獨(dú)用葉酸，否則會加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。宜診斷明確后再用藥。。（2）葉酸日劑量0.8mg以下，F(xiàn)DA妊娠用藥分類為A，如日劑量超過0.8mg，則分類為C，診斷與用藥更應(yīng)慎重。,,婦產(chǎn)科患者，女，30歲臨床診斷：妊娠嘔吐（早期）處方：孕康口服液,,孕康口服液健脾固腎、養(yǎng)血安胎。用于腎虛型和氣血虛弱型先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。妊娠嘔吐為懷孕正常生理現(xiàn)象，選用指征不強(qiáng)。

18、此外有眾多診斷“妊娠狀態(tài)”、“早孕”等使用孕康口服液處方，應(yīng)引起重視。,,婦產(chǎn)科患者，女，35歲臨床診斷：妊娠劇吐處方：酚氨咖敏片,,酚氨咖敏應(yīng)是用于退熱而不是止吐。酚氨咖敏為對乙酰氨基酚、氨基比林、咖啡因、氯苯那敏復(fù)方制劑，不是孕婦退熱理想選擇，一般認(rèn)為還是若有必要單獨(dú)使用相應(yīng)單方制劑如對乙酰氨基酚?？Х纫騽游镌囼?yàn)表明可引起仔鼠先天性缺損，骨骼發(fā)育遲緩。氯苯那敏有引起胎兒兔唇報(bào)道。,,婦產(chǎn)科患者，女，22歲臨床診斷：陰道

19、炎處方：潔爾陰洗液,,潔爾陰說明書要求孕期婦女禁用。,,患者，女，28歲，臨床診斷：心肌供血不足。處方：長春西汀片胸腺肽腸溶片,,長春西汀說明書記載，孕婦或已有妊娠可能的婦女禁用。胸腺肽說明書記載，動物生育研究顯示，在對照組及本藥治療組，其胚胎異常影響無任何差異。目前尚不知道本藥是否對胚胎有傷害，或是否影響生育能力。故本藥只能在十分必要時(shí)才給予孕婦使用。,,婦產(chǎn)科，患者，女，37歲，臨床診斷：產(chǎn)后處方：阿奇霉素分散片

20、甲硝唑片維生素B6片,,產(chǎn)后不是使用抗菌藥物理由，臨床診斷書寫不全。甲硝唑孕婦及哺乳期婦女禁用，本藥在乳汁中的濃度與血藥濃度相當(dāng)，動物試驗(yàn)顯示對幼鼠具致癌作用，故哺乳期婦女禁用，療程結(jié)束后24~48小時(shí)方可重新哺乳。大環(huán)內(nèi)酯類藥物乳汁中分泌量亦較高，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,,患者，女，26歲臨床診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后。處方：奧硝唑膠囊,,（1）剖宮產(chǎn)顯然是住院手術(shù)，一般結(jié)扎臍帶

21、后給予1劑第一代頭孢菌素即可。無需在出院后繼續(xù)預(yù)防厭氧菌感染。（2）奧硝唑膠囊說明書要求治療期間不適宜哺乳。若疾病治療必需，宜囑患者暫停哺乳。,,患者，女，26歲臨床診斷：產(chǎn)后皮膚瘙癢處方：爐甘石洗劑氯苯那敏片,,小量氯苯那敏可由乳汁中排出；由于本品的抗M膽堿受體作用，泌乳可能受到抑制，哺乳期婦女不宜使用。,,患者，女，25歲，臨床診斷：產(chǎn)后。處方：高錳酸鉀外用片甲硝唑栓,,（1）診斷書寫不全，產(chǎn)后不是該用藥理由。

22、（2）甲硝唑?qū)δ承﹦游镉兄掳┳饔?。甲硝唑栓說明書要求，孕婦及哺乳期婦女禁用。該用藥若為必需宜暫停哺乳。,,患者，男，2歲，臨床診斷：胃炎。處方：多潘立酮分散片奧美拉唑腸溶片西咪替丁片,,（1）奧美拉唑說明書記載，尚無兒童用藥經(jīng)驗(yàn)，嬰幼兒禁用?！秶姨幏郊分该饔變浩谙底?~3周歲之前?！靶律鷥骸胗變簩懭?、月齡，必要時(shí)要注明體重” ---《處方管理辦法》（2）質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑聯(lián)用必要性有待商榷，若前者早上服用，

23、后者晚上服用控制夜間酸突破，則為合理。,,患者，女，1歲臨床診斷：皰疹性口腔炎處方：復(fù)合維生素B片頭孢丙烯分散片。,,【分析】（1）按《處方管理辦法》與《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求，嬰幼兒處方應(yīng)寫明月齡，（2）皰疹性口腔炎為病毒性感染,,患者，男，6歲臨床診斷：流行性腮腺炎處方：頭孢克洛緩釋膠囊利巴韋林分散片維生素C片,,【分析】流行性腮腺炎(mumps)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。無抗菌藥物使

24、用指征。,,患者，男，11歲臨床診斷：腹痛待查。處方：奧美拉唑腸溶片胃得安片雙歧桿菌四聯(lián)活菌片硫糖鋁咀嚼片克拉霉素膠囊,,（1）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。（2）抗菌藥物與活菌制劑一般不宜同時(shí)使用。若需聯(lián)用建議錯開服藥時(shí)間，最好間隔2-3小時(shí)以上。,,患者，男，2歲臨床診斷：蕁麻疹。處方：馬來酸氯苯那敏片2mg，3次/日；復(fù)方甘草酸苷片利巴韋林顆粒,,蕁麻疹是由于

25、皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，無抗病毒用藥指征。SFDA《利巴韋林專題討論會紀(jì)要》對于兒科使用的建議是，結(jié)合現(xiàn)有可檢索到的文獻(xiàn)，建議利巴韋林制劑限用于危及生命、無可供選擇的治療或者可以選擇的治療無效的疾?。ㄈ绾粑篮习《舅碌膰?yán)重支氣管炎、肺炎）。2歲幼兒正常用藥劑量約為成人的1/5，氯苯那敏劑量偏大。,,患者，女，1歲臨床診斷：皮炎。處方：阿昔洛韋片維生素B1片氯苯那敏片頭孢丙烯分散片爐

26、甘石洗劑+聚肌胞注射液,,皮炎濕疹的治療，首先應(yīng)尋找原因，瘙癢嚴(yán)重者可內(nèi)服抗組胺藥物如氯苯那敏等。皮炎濕疹合并細(xì)菌感染的，可使用含抗生素的糖皮質(zhì)激素外用制劑。濕疹繼發(fā)感染面積較大者可酌情系統(tǒng)使用抗生素。但診斷應(yīng)該明確。為控制阿昔洛韋制劑的使用風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者用藥安全，國家食品藥品監(jiān)督管理局2009年4月對阿昔洛韋制劑的說明書進(jìn)行修訂，黑框警示要求老年人、孕婦及兒童應(yīng)慎重使用阿昔洛韋，或在監(jiān)測下使用。尤其患兒僅為1歲，尤應(yīng)注意。嬰幼兒

27、處方建議寫明月齡。,,患者：男，7歲臨床診斷：鼻出血處方：維生素B2維生素C頭孢地尼分散片,,維生素C具有強(qiáng)烈的還原性，最適宜的pH為5-6,在水溶液中尤其當(dāng)溶液呈堿性時(shí)易被氧化。維生素B2為兩性物質(zhì)，其氧化性大于還原性，還具有生物堿樣物質(zhì)。當(dāng)維生素C與維生素B2配伍混合時(shí)，會由于發(fā)生氧化還原反應(yīng)而失去應(yīng)有療效。故兩藥不應(yīng)同液配伍或同時(shí)內(nèi)服?？咕幬锸褂萌狈χ刚?。,,患者：男，1歲診斷：上呼吸道感染處方：蒲地藍(lán)消炎口服