抗菌藥物敏感性試驗和細菌耐藥性檢查

1、第七節(jié)抗菌藥物敏感性試驗和細菌耐藥性檢查,,,抗微生物藥物敏感性試驗（antimicrobial susceptibility tet，AST） 是對敏感性不能預測的臨床分離菌株進行藥敏試驗，以指導臨床選擇治療藥物和了解區(qū)域或醫(yī)院內(nèi)常見病原菌耐藥性變遷，有助于臨床經(jīng)驗性治療選藥。,藥敏試驗用藥的選擇,藥敏試驗用藥需綜合考慮下列因素：①根據(jù)本地致病菌的流行病學和耐藥性調(diào)查結果，分析感染常見菌以及它們的耐藥模式，選取對當

2、地流行株敏感的抗菌藥物；②不選擇細菌所具固有耐藥的抗菌藥物如革蘭陰性桿菌對萬古霉素固有耐藥，革蘭陽性球菌對氨曲南固有耐藥；③優(yōu)先選用高效低毒的抗菌藥物；④選用價格便宜、供應充足的抗菌藥物。,Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) （National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）,經(jīng)常更新和發(fā)布臨床微生物實

3、驗室常規(guī)藥敏試驗的藥物選擇和報告指南，可供我們參考。該指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組（表8-11、12）：（1）A組：為常規(guī)藥敏試驗的首選藥物，其結果也應常規(guī)報告。,,（2）B組：包含一些臨床上重要的特別針對醫(yī)院感染的藥物，亦可作為首選藥物，但只是選擇性地報告給臨床，當細菌對A組同類藥物耐藥、特定的標本來源、多種細菌感染、多部位感染等情況也應報告B組藥物的敏感結果。對A組藥過敏、耐受或無效的病例和以流行病學調(diào)查為目的向感染控制

4、部門報告。,,（3）C組：為一些替代性或補充性的抗菌藥物，可在以下情況選擇并進行試驗：醫(yī)院內(nèi)潛在有對數(shù)種基本藥物耐藥（特別是耐同一類藥物，如β-內(nèi)酰胺類或氨基苷類）的菌株的局部流行或廣泛流行；治療對基本藥物過敏的患者；治療特定致病菌的感染（如選擇氯霉素用于腸道外分離的沙門菌屬的感染和耐萬古霉素的腸球菌的感染）和以流行病學調(diào)查為目的向感染控制部門報告。,,（4）U組：僅用于治療泌尿道感染的抗菌藥物（如呋喃妥因和某些喹諾酮類藥物）和針對一些

5、特定的泌尿道致病菌（如銅綠假單胞菌）的抗菌藥物。,抗菌素抑菌殺菌作用,常用敏感性試驗的方法,預測治療效果的試驗：1、稀釋法（minimal inhibitory concentration，MIC）2、K-B紙片瓊脂擴散法(Kirby-Barer disc agar diffusion method)3、E試驗（Epsilometer test）4、最低殺菌濃度測定（minimal bactericidal concentrat

6、ion，MBC）5、聯(lián)合藥敏試驗（test of antibiotic combination）,K-B法試驗程序,比濁,涂布平板上,放置藥敏紙片,量取抑菌圈大小,挑取菌落,轉種肉湯,E試驗法,1、常見菌2、苛氧菌3、厭氧菌4、酵母菌5、真菌,聯(lián)合藥物敏感試驗意義聯(lián)合抑菌試驗最低殺菌濃度測定,無關,拮抗,累加,協(xié)同,常用敏感性試驗的方法,監(jiān)控治療效果試驗：1、血清抗菌藥物濃度測定（serum antimicrobial

7、level）2、血清抗菌活性測定（serum antimicrobial avtivity）,產(chǎn)生細菌耐藥性的主要原因,抗菌藥物的濫用，導致對細菌產(chǎn)生巨大的選擇壓力（selective pressure），使那些原來只占極小比例的耐藥菌（10-6~10-9，自發(fā)突變頻率），迅速繁殖。 動物很可能是一個蓄積耐藥細菌，并向人體傳遞耐藥細菌的儲蓄庫。,細菌耐藥性的生物化學機制,滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生 1.β-內(nèi)酰胺酶 水解藥

8、物β-內(nèi)酰胺環(huán)使酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性 。2.氨基糖苷類鈍化酶 有3類：乙酰轉移酶(AAC)、磷酸轉移酶(APH)、核苷轉移酶(AAD)，分別通過乙酰化作用、磷酸化作用、核苷化作用滅活此類抗生素。3.氯霉素乙酰轉移酶 4.紅霉素酯酶和其他滅活酶,細菌耐藥性的生物化學機制,抗菌藥物滲透障礙 對革蘭陰性菌而言，外膜的通透性對藥物進出菌體至關重要。親水性的藥物通道蛋白為OmpF 、OmpC 和PhoE?？?/p>

9、生素可以直接擴散進入膜內(nèi)并到達菌體內(nèi)相應作用部位 。疏水性越強的抗生素 、帶負電荷越多的抗生素分子 、較大的藥物分子也不易通過 。外膜蛋白的缺失可導致細菌耐藥性的發(fā)生 。 細菌的外膜上特殊的藥物泵出系統(tǒng) 使菌體內(nèi)的藥物濃度不足導致耐藥 。銅綠假單胞菌外膜上有一種蛋白OprK，泵出多種抗生素 ，是產(chǎn)生耐藥的重要機制 。,細菌耐藥性的生物化學機制,藥物作用靶位的改變 通過靶位的改變使抗生素不易結合，是耐藥發(fā)生的重

10、要機制。1.核糖體靶位酶親和力的改變導致對四環(huán)素、紅霉素、喹諾酮、氨基糖苷類、甲氧嘧啶、磺胺類抗生素耐藥 。2.核糖體位點的改變引起對大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類抗生素耐藥 。3. DNA螺旋酶的改變是對喹喏酮類抗生素耐藥的重要機制 。,細菌耐藥性的生物化學機制,藥物作用靶位的改變 4.核酸合成途徑中序列靶位酶的改變 對磺胺-甲氧嘧啶耐藥，二氫葉酸還原酶改變致甲氧嘧啶耐藥。5. PBP發(fā)生改變 , β-內(nèi)酰胺類抗生素不能結合或親和力

11、降低，則產(chǎn)生耐藥，如金黃色葡萄球菌中PBP轉變?yōu)镻BP2a。大腸埃希菌中PBP3改變，引起對頭孢氨芐和其他頭孢抗生素耐藥 。 6.腸球菌van基因編碼產(chǎn)生肽聚糖上一種前體蛋白，阻礙萬古霉素和肽鏈間相互作用而導致耐藥。,,細菌耐藥性的生物化學機制,細菌耐藥性檢測方法,一、 細菌耐藥表型檢測二、β-內(nèi)酰胺酶檢測碘淀粉測定法（iodometric test）頭孢色原菌素紙片法（nitrocefin test）三、 耐藥基因檢測,藥物

12、監(jiān)測的特殊試驗,1、β-內(nèi)酰胺酶檢測2、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測3、瓊脂篩選試驗4、耐藥基因檢測,臨床耐藥流行菌株的檢測,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢測耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）檢測耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測腸桿菌科細菌檢測,苯唑西林-鹽平板法篩選MRSA菌株,紙條擴散法篩選MRSA菌株,一、肺炎鏈球菌值得注意的是耐青霉素的肺炎鏈球菌(penicillin resistant streptoc

13、ocous pneomonia，PRSP)。PRSP占肺炎鏈球菌13.8%，對策阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氧氟沙星、萬古霉素的敏感率為95.6%～100% ，85.1%的PRSP株對頭孢曲松敏感。而紅霉素、四環(huán)素、復方磺胺甲惡唑的耐藥率高達62.9%～77.4%。,三、金黃色葡萄球菌近年來由于抗生素的廣泛應用，耐藥菌株迅速增多，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S.

14、aureus，MRSA）已成為醫(yī)院感染最常見的致病菌。細菌藥敏試驗常規(guī)首選抗生素為苯唑西林和青霉素；通過藥敏試驗可篩選出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resmtant Staphylococcus，MRS)，該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺藥、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素，同時對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素也耐藥。,四、銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素不敏感，呈現(xiàn)明顯的固有耐藥性。長期以來

15、假單胞菌的固有耐藥性認為是由于該菌具有外膜的低通透性（主要是外膜微孔蛋白突變，阻止抗生素由外膜進入胞質），最近的研究表明，假單胞菌耐藥的產(chǎn)生機制與細菌具有能量依賴性的主動外排系統(tǒng)有關，也可能同時存在其他耐藥機制。由于在長期抗生素治療過程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，因此，初代敏感的菌株在治療3~4周后，測試重復分離株的抗生素敏感性是必要的。目前，對假單胞菌感染多采用聯(lián)合治療，如選用一種β內(nèi)酰胺類抗生素與一種氨基糖苷類或一種喹諾酮類抗菌藥物