特殊人群的臨床藥理與治療學(xué)

1、特殊人群的臨床藥理與治療學(xué),中南大學(xué)臨床藥理研究所,什么是特殊人群？,妊娠期及哺乳期婦女小兒老年人,第一節(jié)、妊娠期及哺乳期的臨床藥理,孕婦用藥的統(tǒng)計(jì)情況，平均3-4種，甚至可達(dá)10種： 焦慮、煩燥—鎮(zhèn)靜、安眠藥 環(huán)境污染、流產(chǎn)先兆—保胎藥 感染、感冒—抗生素 妊娠高血壓—降壓、利尿藥 妊娠糖尿病—降糖藥,孕婦用藥著名的“反應(yīng)?！笔录?20世紀(jì)60年代，著名的“反應(yīng)停”事件，動(dòng)物無致死量， “無毒性”鎮(zhèn)靜劑，1957西德上市

2、，在歐洲被廣泛用于妊娠反應(yīng)，1961年報(bào)告與海豹肢畸胎有關(guān)（妊娠4-6周100mg即致），59-62年發(fā)生10000余例。,,,,“反應(yīng)?！笔录c“海豹肢”畸形,“反應(yīng)?！笔录寄?1957年德國(guó)公司作為鎮(zhèn)靜催眠劑上市；“反應(yīng)停”風(fēng)靡歐洲各國(guó)和加拿大，聯(lián)邦德國(guó)一個(gè)月賣出了一噸；美國(guó)一家小制藥公司梅里爾公司獲得“反應(yīng)停”的經(jīng)銷權(quán)，于1960年向FDA提出上市銷售的申請(qǐng)；負(fù)責(zé)審批該項(xiàng)申請(qǐng)的是剛到FDA工作的弗蘭西斯·凱爾西；

3、她發(fā)現(xiàn)，“反應(yīng)?！睂?duì)人有非常好的催眠作用，但動(dòng)物催眠效果不明顯；凱爾西堅(jiān)持要有更多的研究數(shù)據(jù)；梅里爾公司的不滿；澳大利亞產(chǎn)科醫(yī)生威廉·麥克布里德在英國(guó)《柳葉刀》雜志上報(bào)告“反應(yīng)?！蹦軐?dǎo)致嬰兒畸形。從1961年11月起，“反應(yīng)?！痹谑澜绺鲊?guó)陸續(xù)被強(qiáng)制撤回；梅里爾公司也撤回了申請(qǐng)；研發(fā)“反應(yīng)停”的德國(guó)公司被迫倒閉；肯尼迪總統(tǒng)于1962年8月2日授予她總統(tǒng)勛章。,弗蘭西斯·凱爾西,一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn),1.1

4、 孕婦的藥物代謝（1）藥物的口服消化與吸收：,胎盤分泌一種絨毛促性腺激素,懷孕,,,抑制胃酸分泌,,消化酶活性降低,藥物在胃腸停留時(shí)間延長(zhǎng),,對(duì)藥物的口服吸收更慢而且更安全,,消化功能減弱,,,惡心、嘔吐、食欲下降、喜酸,（2）藥物的靜脈注射與吸收：,血液量增長(zhǎng)20%以上,妊娠晚期,,,下肢靜脈血液回流不暢,,影響藥物經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射的吸收,,胎兒和增大的子宮壓迫盆腔靜脈和髂靜脈,如需快速起效者應(yīng)靜脈注射,一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn),一、藥物

5、代謝與轉(zhuǎn)運(yùn),（3）藥物分布：,血容量增加，最高可增加50%,孕婦,,,血漿藥物被稀釋,,需提高藥物需要量,一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn),（4）藥物與蛋白結(jié)合：,血容量增加,孕婦,,,單位體積血清蛋白含量降低,,低血清蛋白血癥,,結(jié)合型藥物減少,,血內(nèi)游離藥物增多,到組織和胎盤的藥物增加,,,對(duì)于蛋白結(jié)合率高的藥物而言：妊娠期用藥效率增加,如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松,（5）肝臟代謝作用：,一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn),雌激素水平增高,孕婦,,,膽汁在肝臟

6、中淤積,,藥物從肝臟的代謝和清除減慢,,依賴肝臟代謝的藥物劑量可能需要調(diào)整,如：米達(dá)唑侖、瑞格列奈等,（6）藥物的排出：,一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn),腎血流量增加35%,孕婦,,,藥物從腎臟的排泄加速,腎小球?yàn)V過慮增加50%,1.2 胎盤與藥物轉(zhuǎn)運(yùn),（1）轉(zhuǎn)運(yùn)部位：幾乎所有藥物都能透過胎盤，轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)，也能從胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)到母體，轉(zhuǎn)運(yùn)部位在胎盤的血管合體膜（VEM）。,胎盤絨毛面積成正比,藥物交換的速度,,,藥物轉(zhuǎn)運(yùn)加速,胎盤厚度成反比,妊娠晚

7、期,VEM厚度為早期1/10,絨毛面積約為中期12倍,,（2）影響因素：,分子量小,血漿蛋白結(jié)合率低,非離子化程度高,脂溶度高,容易透過胎盤,,,,,1.2 胎盤與藥物轉(zhuǎn)運(yùn),非離子型藥物可以自由穿透，而離子型藥物就被限制在膜的一側(cè)，這種現(xiàn)象稱為離子障（ion trapping）。,2.1 胎兒藥理特點(diǎn)（1）藥物吸收：,二、藥理特點(diǎn),主要通過胎盤,其次吞咽羊水（5-70ml/小時(shí)）,皮膚吸收,,,,（2）藥物分布：,二、藥理特點(diǎn),正

8、常時(shí),藥物在胎兒體內(nèi)分布與胎兒血液循環(huán)一致,,,缺氧時(shí),分布于血流量大的腦和肝臟,主要分布于腦,,（3）藥物代謝和排泄：,二、藥理特點(diǎn),腎臟發(fā)育不完全,對(duì)藥物解毒能力低,通過胎盤,,,經(jīng)母體排泄和解毒藥物,,肝藥物酶系統(tǒng)發(fā)育不完全,,排泄緩慢,,易蓄積中毒,,易中毒,,胎兒,,,（1）藥物吸收：,2.2 新生兒藥理特點(diǎn),胃產(chǎn)酸少,藥物吸收增加,胃腸道相對(duì)吸收面積大、通透性強(qiáng),藥物失活減少,,藥物吸收增加,新生兒,,,,,（2）藥物分布：

9、,2.2 新生兒藥理特點(diǎn),新生兒液體約占體重70%,早產(chǎn)兒高達(dá)85%,藥物分布于不相關(guān)組織（如脂肪）的比例相對(duì)少,,通過血液循化到達(dá)靶器官和靶點(diǎn)的比例高,,,,藥物作用強(qiáng),（3）藥物代謝和排泄：,腎小球?yàn)V過率低,肝藥物酶系統(tǒng)發(fā)育不完全,藥物排泄慢,,作用時(shí)間長(zhǎng),新生兒,,,,,藥物解毒能力低,半衰期延長(zhǎng),,2.2 新生兒藥理特點(diǎn),總而言之，新生兒對(duì)藥物敏感！,2.3 哺乳期藥理特點(diǎn),案例：貴州省某醫(yī)院母親生育胎兒平產(chǎn)過程中實(shí)施外陰側(cè)

10、切術(shù)使用可待因鎮(zhèn)痛2. 持續(xù)母乳喂養(yǎng)3. 13天后，嬰兒死亡,可能原因：,可待因,經(jīng)母親肝臟代謝,,生成嗎啡,,隨血液循環(huán)進(jìn)入乳汁,,,嬰兒吸吮,,呼吸抑制,,死亡,,母親很可能為藥物代謝酶CYP2D6*2突變超快代謝者,2.3 哺乳期藥理特點(diǎn),2.3 哺乳期藥理特點(diǎn) 哺乳兒每天可吸吮乳汁800-1000ml，而幾乎所有藥物均可通過血漿乳汁屏障轉(zhuǎn)運(yùn)至乳汁。故哺乳期用藥尤其應(yīng)重視，母親用藥的成人劑量將直接影響哺

11、乳兒。（1）藥物濃度：乳汁中藥物高峰與母親血藥高峰可不一致，一般比血藥高峰晚出現(xiàn)30-120分鐘，消散時(shí)間延長(zhǎng)；（2）藥物的PH值：母體血液PH=7.35～7.45，乳汁PH值=6.35～7.30，弱堿性藥物易進(jìn)入乳汁，如紅霉素、異煙肼等，乳汁中的濃度可大于或等于血藥濃度；反之，弱酸性藥物不易進(jìn)入乳汁，如青霉素、磺胺等，乳汁中濃度低于血藥濃度。,2.3 哺乳期藥理特點(diǎn),（3）脂溶性：脂溶性強(qiáng)的非離子型藥物易溶于母乳的脂肪中，被哺乳兒

12、吸收；而水溶性藥物難以向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；（4）血漿蛋白結(jié)合率：藥物與血漿蛋白結(jié)合后難以透過生物膜進(jìn)入乳汁，故蛋白結(jié)合率高而游離型藥物少的磺胺、苯唑西林等難以向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；,（5）分子量大?。悍肿恿?lt;200的藥物，如酒精、嗎啡、四環(huán)素等可單純擴(kuò)散進(jìn)入乳汁，而胰島素、肝素等高分子化合物難以向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；（6）母體因素：母體乳汁中脂肪過多，有利于脂溶性藥物向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；母體若腎功能不全，對(duì)藥物解毒和排泄能力降低，乳汁中的藥物也將相應(yīng)增多。,2.

13、3 哺乳期藥理特點(diǎn),3. 藥物的不良影響及用藥選擇,3.1 藥物對(duì)胎兒及新生兒的不良影響：（1）藥物的性質(zhì)：,脂溶性高,易透過胎盤,離子化程度高,不易透過胎盤,分子量小,易透過胎盤,,,,3. 藥物的不良影響及用藥選擇,（2）藥物的劑量：,劑量大,重復(fù)使用,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),,造成胎兒損害，甚至死亡,3. 藥物的不良影響及用藥選擇,（3）藥物的親和性：由于遺傳異質(zhì)的存在，人與人之間，人與動(dòng)物之間的藥物親和性可能存在很大差異。 如“反應(yīng)

14、?！笔录?，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；,（4）用藥時(shí)胎齡：,3. 藥物的不良影響及用藥選擇,受精后2周內(nèi),全或無,胚胎早期死亡、流產(chǎn),不受影響、繼續(xù)發(fā)育,受精后3-8周內(nèi),致畸高度敏感期,形態(tài)異常，形成畸形,9周以后,功能完善期,生長(zhǎng)受限、低體重和功能行為異常,,,,,,,,3.2 妊娠期用藥原則,（1）生育年齡：任何醫(yī)生對(duì)育齡婦女問病史時(shí)需詢問末次月經(jīng)及是否懷孕，以免“忽略用藥”；（

15、2）有急慢性疾病應(yīng)注意在孕前治療；女方如患有心臟病、腎臟病、高血壓等應(yīng)考慮能否承受孕產(chǎn)全過程。女方如患有精神病、糖尿病、癲癇、甲狀腺功能異常等，治療中不宜妊娠。一些良性腫瘤：如乳腺或盆腔內(nèi)良性腫瘤以及經(jīng)常發(fā)作的慢性闌尾炎等，均易在孕前手術(shù)。否則孕期加重再行治療，不論麻醉或手術(shù)中問題均可影響妊娠或胎兒。惡性腫瘤均應(yīng)治療后再妊娠。男女一方患有傳染性疾病：如肺結(jié)核、病毒性肝炎、淋病、尖銳濕疣等在傳染期均不宜受孕。,（3）杜絕孕婦自服藥

16、；（4）孕婦患病，必須服藥時(shí)，應(yīng)選取有效且對(duì)胎兒安全的藥物，根據(jù)FDA分級(jí)ABCDX級(jí)；（5）早孕期間服用過明顯致畸的藥物應(yīng)考慮終止妊娠；（6）哺乳期用藥一般無需中斷哺乳，可選擇哺乳后立即服藥，盡可能延長(zhǎng)下一次哺乳，延長(zhǎng)服藥-哺乳間隔時(shí)間，減輕乳汁中的藥物濃度；,3.2 妊娠期用藥原則,3.3 FDA 將藥品安全性分類：,A ：在早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)( 并在中、晚期妊娠中亦無危險(xiǎn)的證據(jù)) ，可能對(duì)胎兒的傷害極小。

17、 分類A等級(jí)的藥物極少，維生素屬于此類藥物，如各種維生素B、C等，但是在正常范圍劑量的維生素A是A類藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬IU，即可致畸，而成為X類藥物。,B：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)( 較不育為輕) ，但在早孕婦女中并不能肯定其副反應(yīng)( 并在中、晚期妊娠亦無危險(xiǎn)的證據(jù)) 。 分類B等級(jí)的藥物亦不很多，日常用的抗生素均屬此類。如所有的青霉素族及絕大多

18、數(shù)的頭孢菌素類藥物都是B 類藥物。,3.3 FDA 將藥品安全性分類：,C：在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死或其他)，但在孕婦研究中無可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予。 分類C 等級(jí)的藥物是較多的。這一類藥物或者問世時(shí)間不夠長(zhǎng)或者較少在孕婦中應(yīng)用，主要在早期妊娠對(duì)胎兒是否會(huì)造成損害尚無報(bào)道，故難以有比較確切的結(jié)論。,3.3 FDA 將藥品安全性分類：,D：對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，但盡

19、管有害，對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用( 如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重而無法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效) 。 抗腫瘤藥幾乎都是D類藥。,3.3 FDA 將藥品安全性分類：,X：動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，對(duì)人或?qū)烧呔泻?，而且該藥物?duì)孕婦的應(yīng)用，其危險(xiǎn)明顯地大于任何有益之處。該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。 在常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽?，孕前期及孕期禁用?/p>

20、此中最為出名的是酞胺哌啶酮(反應(yīng)停)；過去人們常用的性激素已烯雌酚，上個(gè)世紀(jì)的50年代初曾被用以治療先兆流產(chǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子代的女性在6～26歲間可以發(fā)生陰道腺病或陰道透明細(xì)胞癌，其后果是嚴(yán)重的，故屬X類藥。維生素A大劑量口服也可致畸，也是X類藥物。,3.3 FDA 將藥品安全性分類：,妊娠期用藥注意點(diǎn)：,(1) 妊娠期用藥，盡可能選擇A和B類藥，避免多個(gè)藥物處方。(2) 不要只考慮到用藥，應(yīng)該把注意力集中到疾病上，因?yàn)榧膊】梢越o母親和

21、胎兒帶來更多的危險(xiǎn)。(3) 不是僅僅藥物可以致畸，還要注意到其他的各種致畸的可能性，在用藥時(shí)應(yīng)對(duì)患者作認(rèn)真的解釋。(4) 要注意早期妊娠是胎兒身體各部分及器官的分化階段，藥物致畸容易發(fā)生在此階段，中、晚期妊娠用藥的安全性增加，但某些藥物，例如乙醇，對(duì)胎兒的危害特別是神經(jīng)系統(tǒng)，是貫穿妊娠整個(gè)階段的。,3.3 孕婦用藥選擇舉例：,（1）抗生素類—甲硝唑：滴蟲性陰道炎是妊娠期常見合并癥，美國(guó)疾控中心綜合7份大型研究的綜合分析得出結(jié)論并無致

22、畸作用，建議作為治療妊娠期滴蟲性陰道炎的用藥；（2）降壓藥—肼屈嗪：妊高征若用于降壓時(shí)可能僅用很小劑量也可導(dǎo)致血壓驟降，影響胎盤血液灌注和胎兒生命；卡托普利—屬于高度可疑致畸劑，不僅可能導(dǎo)致腎畸形、腎毒性和新生兒無尿癥，還可能導(dǎo)致肺發(fā)育不良甚至死亡。（3）鎮(zhèn)靜劑—嗎啡：成癮性，可通過胎盤，分娩時(shí)鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生新生兒呼吸抑制，若4小時(shí)之內(nèi)不能結(jié)束分娩方可使用，否則應(yīng)慎用。一旦出現(xiàn)新生兒呼吸抑制可用納絡(luò)酮對(duì)抗。,（4）口服降糖藥—磺脲類：妊

23、娠糖尿病不宜用磺脲類，可刺激內(nèi)源性胰島素生成和釋放，孕晚期可增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦需降血糖時(shí)推薦使用胰島素。（5）激素類—己烯雌酚：使胎兒生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，子代女嬰在青春期可發(fā)生宮頸透明細(xì)胞癌或陰道腺癌。（6）抗凝藥—雙香豆素：孕早期使用有25-50%致畸，晚期使用使胎兒產(chǎn)生出血傾向。（7）抗癌藥：禁用。,3.3 孕婦用藥選擇舉例：,第二節(jié)、小兒的臨床藥理,小兒用藥指導(dǎo)原則小兒用藥的依從性小兒藥量的換算選擇最適宜的給藥

24、途徑和給藥方法,第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則,1.首先要明確診斷感染性疾?。杭?xì)菌(G＋,G－)，病毒，衣原體，支原體，鉤端螺旋體，真菌，寄生蟲；非感染性疾?。簮盒阅[瘤，癌癥，遺傳內(nèi)分泌疾病，免疫性疾病，生理功能紊亂；,第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則,2. 了解患兒的代謝新陳代謝旺盛，循環(huán)時(shí)間短，藥物排泄快；肝酶系統(tǒng)發(fā)育不完善；腎臟排泄功能不足；胃腸道負(fù)擔(dān)過重，酶活性低，正常菌叢未建立；在組織的分布不同；,第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原

25、則,3.小兒藥物治療中的一些特殊問題抗生素類：氨基糖甙類，氯霉素，四環(huán)素，奎諾酮；激素類：影響身高，降低免疫力，并發(fā)水痘預(yù)后差；鎮(zhèn)咳藥：支氣管狹窄，不會(huì)咳嗽；止瀉藥與瀉藥；高濃度給氧：晶狀體后纖維化，支氣管肺發(fā)育不全；乳母應(yīng)慎用藥；,第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則,４.熟悉藥物的作用和副作用、配伍禁忌很多藥物有多種藥理作用，在治療某一種疾病時(shí)，只是利用其中的一種作用，而其他作用可能對(duì)患兒帶來不良影響，也可認(rèn)為是副作用。阿司匹

26、林，阿托品，胃復(fù)安＋阿托品，微生態(tài)制劑＋抗生素，奎諾酮＋頭孢類，毛地黃＋鈣劑，頭孢曲松鈉＋鈣劑,第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則,５.防止藥物慢性中毒 維生素Ａ中毒，維生素Ｄ中毒６.藥物劑量的掌握 抗生素：重癥感染量要加大； 同一藥物用藥目的不同，劑量不同； 新生兒、早產(chǎn)兒劑量要適宜；７.中醫(yī)藥在兒科的應(yīng)用 病毒感染性疾病，疾病的康復(fù)期，對(duì)癥治療，調(diào)理胃腸功能。,第二節(jié)、小兒用藥的依從性,依從性(comp

27、liance ): 又稱順從性、順應(yīng)性，指患者對(duì)藥物的接受程度。 為改進(jìn)小兒用藥的依從性，當(dāng)前世界各國(guó)小兒用藥有兩大特點(diǎn)： 努力生產(chǎn)口服制劑代替注射制劑 生產(chǎn)糖漿及顆粒劑,第二節(jié)、小兒藥量的換算,1. 根據(jù)體重計(jì)算 小兒劑量=成人劑量× 小兒劑量=體重×藥量/kg2. 根據(jù)體表面積計(jì)算 小兒劑量= 體表面積=(體重×0.035)+0.1 (體重≤30kg)

28、 每增加體重5kg，增加體表面積0.1m2 (體重>30kg ),成人劑量×小兒體表面積1.73m2,,小兒體重70kg,,第二節(jié)、小兒藥量的換算,3. 根據(jù)年齡計(jì)算 嬰兒量= 兒童量=,第二節(jié)、選擇最適宜的給藥途徑和方法,1.給藥途徑 胃腸道給藥：口服、直腸； 胃腸道外給藥：肌注、靜注、經(jīng)皮、霧化吸入、鞘注；2.選擇方法 根據(jù)病情輕重緩急、用藥目的以及藥物本身的性質(zhì)決定

29、。 危重病人靜脈給藥，腸道感染口服給藥，哮喘病人氣霧劑。,第三節(jié)、老年人的臨床藥理,概述全球186個(gè)國(guó)家有68個(gè)已進(jìn)入老年型社會(huì)；預(yù)計(jì)2020年全球60歲以上老年人達(dá)10億；中國(guó)60歲以上老年人為1.34億，占世界的21.34%；美國(guó)65歲以上老年人，2/3的人正在服藥；人口老齡化問題凸顯及老年人用藥的特殊性和復(fù)雜性，使老年人合理用藥的研究和實(shí)踐成為必需。,2. 老年期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),3. 老年期藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),老年人藥

30、效的改變?cè)从谒幬?受體相互作用的變化（受體的數(shù)量和質(zhì)量）、受體后過程的變化或器官的老年病理性改變；老年人體內(nèi)的適應(yīng)性平衡機(jī)制較為遲鈍，可改變藥物作用的形式和強(qiáng)度：如50歲以上老人餐后2小時(shí)血糖平均增加1mg/dl；體溫調(diào)節(jié)也有改變，較難適應(yīng)低溫；老年人對(duì)藥物敏感性改變：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥敏感性增加，如麻醉劑、阿片類、精神類藥物須慎用；某些可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，必須考慮老年人敏感性增加，如華法林、ACEI類、嗎啡等；但磺脲類降糖

31、藥、β受體阻斷藥等可隨著老齡化而出現(xiàn)敏感性降低，也需慎用。,4. 老年人藥物不良反應(yīng)與DDI,據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3因藥物原因而住院治療的病人和約1/2藥源性死亡的病人都發(fā)生在年齡超過60歲的老人；老年人用藥危險(xiǎn)性增加的獨(dú)立因素：腎功能下降、多藥合用、女性；老年人疾病較多，難以區(qū)分是來自于疾病還是來源于藥物不良反應(yīng)，因而對(duì)藥物不良反應(yīng)的診斷和處理更為復(fù)雜。 例如：氨基糖苷類藥物引起的急性腎衰vs慢性腎衰 非甾體類抗

32、炎藥引起的血壓升高vs高血壓 皮質(zhì)激素和利尿藥引起的高血糖vs糖尿?。?藥效學(xué)相互作用：具有類似藥理效應(yīng)或不良反應(yīng)的藥物合用時(shí)可出現(xiàn)，其共同效應(yīng)可增強(qiáng)或拮抗其對(duì)如凝血或副交感神經(jīng)等生理系統(tǒng)的作用；藥動(dòng)學(xué)相互作用：可改變合用藥物的代謝或清除，如胺碘酮可使地高辛的腎臟清除減慢，造成洋地黃中毒，需密切監(jiān)測(cè)；食物-藥物相互作用：常見類型涉及藥物的胃腸道吸收和肝腸代謝，如葡萄柚汁減少CYP3A4底物藥物的吸收，使藥物失效。,

33、4. 老年人藥物不良反應(yīng)與DDI,5. 老年人用藥的注意點(diǎn)：,有效性和安全性：老年人藥物治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比不理想，即不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加，必須用療效確切且毒性最低的藥物；劑量：生物利用度伴隨年齡而增加，口服負(fù)荷劑量需降低。一般情況下，使用治療指數(shù)低（安全性差）的藥物時(shí)，老年人開始劑量約為成人的1/3-1/2；給藥方案：多藥合用、給藥次數(shù)頻繁及劑量變換會(huì)降低病人依從性，應(yīng)盡量減少老年人用藥的數(shù)目及用藥次數(shù)，以增加依從性；藥物價(jià)格：依

34、賴固定收入的老年人的一項(xiàng)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，注意與病人討論選擇，優(yōu)先使用相對(duì)廉價(jià)藥品。病人依從性：約40%的病人不遵醫(yī)囑服藥，應(yīng)做到處方指導(dǎo)明確，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽，讓病人參與藥物選擇。,用藥原則： （1）仔細(xì)閱讀病歷，區(qū)分疾病是否源于藥物或藥物不良反應(yīng)；（2）用藥應(yīng)有合理的指征； （3）小劑量開始治療，增加劑量前需等至少3個(gè)藥物半衰期， 注意監(jiān)測(cè)血藥濃度； （4）警惕藥物反應(yīng)和相互作用，了解病人服用的其他

35、藥物； （5）簡(jiǎn)化治療方案，設(shè)定合理的服藥時(shí)間并減少服藥次數(shù)。,5. 老年人用藥的原則：,6. 老年人常用藥物舉例：,抗高血壓藥：利尿藥和長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑（如氨氯地平、非洛地平等）首選，后者可減少老年人心血管事件發(fā)生率，若伴心絞痛則更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛風(fēng)發(fā)病率高，應(yīng)注意藥物帶來的低血鉀、高血糖及高尿酸血癥；β-受體阻斷藥治療老年高血壓受質(zhì)疑，禁忌癥包括慢阻肺和外周血管疾病；強(qiáng)效降壓藥如胍乙啶和米諾地爾通常不

36、用?？剐穆墒СＫ帲壕哂姓Ｑ寮◆降睦夏瓴∪说馗咝燎宄式档?0%，劑量須降低（0.125mg/d）并監(jiān)測(cè)血清地高辛水平。,抗凝血藥：老年人對(duì)華法林的敏感性增加，>75歲老年人使用華法林易發(fā)生腦出血，需降低負(fù)荷劑量（<7.5mg/d）和維持劑量（< 5mg/d）；抗帕金森病藥：老年病人左旋多巴清除率降低，對(duì)直立性低血壓和意識(shí)模糊反應(yīng)敏感，建議早期使用多巴胺受體激動(dòng)藥并減少左旋多巴用量，從而避免和延緩并發(fā)癥。,6

37、. 老年人常用藥物舉例：,精神病藥：老年病人敏感性增加，抗精神病藥的起始劑量約為成人劑量的1/4；躁狂病人常用鋰鹽治療，而ACEI類和袢利尿藥可增加鋰中毒危險(xiǎn)，尤其對(duì)于初用者；老年人對(duì)新型非典型性抗精神病藥，如奧氮平耐受良好。鎮(zhèn)靜催眠藥：老年人慎用長(zhǎng)效苯二氮卓類，可出現(xiàn)體內(nèi)蓄積和毒性增加，導(dǎo)致記憶力、智力損害和共濟(jì)失調(diào)而發(fā)生跌倒和骨折；抗抑郁藥：老年人對(duì)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的肝臟消除能力降低，起始劑量應(yīng)減少為50%；,6.

38、老年人常用藥物舉例：,降血糖藥：磺脲類引起低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增加。非甾體類抗炎藥：可引起老年人不可逆性腎損傷，僅用于對(duì)乙酰氨基酚治療無效時(shí)并監(jiān)測(cè)血清肌酐水平；COX-2抑制劑對(duì)老年病人較安全?？咕帲豪夏耆丝咕幬锏氖褂迷瓌t基本同年輕人，但必須考慮細(xì)菌生態(tài)學(xué)和腎功能降低的影響。,6. 老年人常用藥物舉例：,Pharmacogenetics Research Institute, CSU http:/www.csuphar