icu非計(jì)劃性拔管預(yù)防與管理

1、,,ICU非計(jì)劃拔管預(yù)防與管理UEX 隆昌縣人民醫(yī)院 ICU 陳仕芬 2013.08.09,主要內(nèi)容,1.UEX簡(jiǎn)

2、介2.UEX的危害3.UEX的原因分析4.UEX的預(yù)防,UEX概念,UEX(Unplanned extubation)是ICU 中常見(jiàn)的問(wèn)題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。,,,,非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管,,正常拔管治療結(jié)束或者死亡,,,,,拔管類別,各種插管UEX發(fā)生比率,,,

3、背景-The incidence rate of UEX,,,背景-The incidence density of UEX,,,UEX危害-非計(jì)劃性拔管1,ICU 非計(jì)劃拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來(lái)醫(yī)患糾紛的隱患。,,,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不

4、當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國(guó)外有研究表明，與計(jì)劃性拔管相比，UEX發(fā)生后再次插管明顯增高。,UEX危害-非計(jì)劃性拔管2,,,發(fā)生UEX后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加.,UEX危害-非計(jì)劃性拔管3,,,管路評(píng)估能力不足,患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管,醫(yī)護(hù)方面,,,原因分析-醫(yī)患雙方,疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生U

5、EX的主要原因 。占自行拔管的38.1 %。自行拔管中悲觀、絕望等心理問(wèn)題占9.6％ ～31.0 %。 患者出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄，是另一原因,,,原因分析-患者方面1,Moons等人對(duì)SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認(rèn)為：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，評(píng)估范圍1-15分）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。1項(xiàng)調(diào)查顯示，66%的患者在自行拔管時(shí)的GCS指數(shù)介于10～12分。M

6、oons等 報(bào)道，鎮(zhèn)靜程度較輕和GCS評(píng)分較高的病人是非計(jì)劃性拔管的高發(fā)人群。,,,原因分析-患者方面2,ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。 舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。,,,原因分析-患者方面3,Shu—Hui Yeh等人在文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高

7、于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕颊吆苌倌苓m當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。,,,原因分析-患者方面4,插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面1,未采取適當(dāng)有效的肢體約束 多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外

8、拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。 部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面2,有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步

9、探討。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面3,醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固定作用。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面4,護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)。方力爭(zhēng)等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提

10、出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面5,機(jī)械通氣模式不合理機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過(guò)度煩躁，發(fā)生自行拔管。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面6,醫(yī)生未及時(shí)拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機(jī)，說(shuō)明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面7,Razek等9人對(duì)SICU 11

11、78例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過(guò)程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。,,,原因分析-醫(yī)護(hù)方面8,對(duì)于發(fā)生UEX的患者要及時(shí)吸出口咽部分泌物、吸氧，同時(shí)決定是否需要重新氣管插管。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插

12、管，應(yīng)早期及時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)。,,,UEX的緊急處理-1,NIPPV可以通過(guò)改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實(shí)，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無(wú)創(chuàng)正壓通氣支持是有益。,,,UEX的緊急處理-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,NIPPV可以通過(guò)改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部

13、分患者避免再插管。一些研究也證實(shí)，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無(wú)創(chuàng)正壓通氣支持是有益。,,,UEX的緊急處理-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,發(fā)生UEX 后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾馈Ｔ賹?shí)施機(jī)械通氣輔助，可降低死亡的危險(xiǎn)性，但仍可能發(fā)生重要臟器的受損，以至功能衰竭。,,,UEX的緊急處理-重新插管,立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來(lái)之前可采取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋一閥一呼吸囊(俗稱皮球)對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)之后，通常

14、先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再?zèng)Q定是否需要建人工氣道。,,,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至康復(fù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸、方式、心率、血壓，以及有無(wú)出汗、紫紺、呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。引流、霧化稀釋痰液．鼓勵(lì)患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻、經(jīng)口插入吸痰管吸引。,,,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),,,,,預(yù)防措施,預(yù)防措施-加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理,有研究表明對(duì)有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)

15、常提出問(wèn)題，如冷、熱、呼吸費(fèi)力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ?jiàn)問(wèn)題做成文字昔片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。,,,預(yù)防措施-有效的插管固定,正確固定氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管．每班檢查并及時(shí)更換固定膠布或固定帶。還有研究發(fā)現(xiàn)，采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。,,,預(yù)防措施-氣管插管固定器,,,預(yù)防措施-注意氣囊情況,氣管插管

16、帶充氣套囊時(shí)，要特別測(cè)量并記錄氣管插管的外留長(zhǎng)度，若外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說(shuō)明有下滑，要及時(shí)復(fù)位。有條件進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，以能帶動(dòng)呼吸器并保證預(yù)定潮氣量為宜，避免壓迫氣道黏膜形成潰瘍或造成套囊破裂。,,,預(yù)防措施-合理使用鎮(zhèn)靜劑,對(duì)于長(zhǎng)期留置氣管插管的患者或躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如異丙酚、咪達(dá)唑侖)，可以防止呼吸機(jī)拈抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。 對(duì)于術(shù)后疼

17、痛、心情緊張，不耐受氣管插管，以及對(duì)被動(dòng)體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺(jué)舒適。,,,預(yù)防措施-及時(shí)有效的肢體約束,及時(shí)有效的肢體約束應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估插管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。,,,,,常用約束工具,預(yù)防措施-規(guī)范護(hù)理操作程序 加強(qiáng)巡視,使用呼吸機(jī)的患者在翻身、吸痰時(shí)至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的

18、一致性。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體。翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。,,,預(yù)防措施-加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 提高護(hù)理質(zhì)量,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降,培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知，患者情況的評(píng)估技巧，UEX 的相關(guān)護(hù)理對(duì)策。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心。,,,預(yù)防措施-適時(shí)拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲,對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚、自主呼吸有力，無(wú)心肺等重要臟器

19、并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98 ～100% ，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 。,,,預(yù)防措施-適時(shí)拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲,對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚、自主呼吸有力，無(wú)心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98 ～100% ，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 。,,,,,,醫(yī)護(hù)合作減低UEX的發(fā)生,ICU氣管插管病人非計(jì)劃性拔管是全球ICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的問(wèn)題。它延長(zhǎng)ICU天數(shù)，增加ICU病人住院費(fèi)用