患者安全目標管理之刷新與實施重點

1、,,,,,,,,患者安全目標管理之刷新與實施重點,內容提要,,,二、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理目的,一、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理的方法,三、確?；颊甙踩繕斯芾淼膶嵤┲攸c,內容提要,,,二、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理目的,一、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理的方法,三、確保患者安全目標管理的實施重點,一、四個維度評價醫(yī)院書面評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價,評審方法,二、變按科室、專業(yè)的評審方法為醫(yī)院整體系統(tǒng)評審通過

2、一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價采用追蹤方法，體現(xiàn)多部門的質量、協(xié)作、協(xié)調，體現(xiàn)PDCA循環(huán)管理方法，特別要求有持續(xù)質量改進的記錄,評審方法,查對制度、身份識別評審評分表,評審準備階段梳理、自查評審階段一個結論從多維度檢查，多位評審員從多個維度檢查同一條目不是終點，而是持續(xù)改進的起點，可以采用模擬評審的方法,評審的兩個階段,評審人員內審員評審員為兩組不同人員，分別地屬于兩個系統(tǒng)評審人員

3、實行回避制度，以確保公正評審所有人員例如急救培訓情況可能問衛(wèi)生員發(fā)現(xiàn)人倒地怎么處理，怎么做CPR,評審人員,內容提要,,,二、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理目的,一、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理的方法,三、確保患者安全目標管理的實施重點,1、盯著C，看著B，想著A，杜絕D（只允許63個D）2、保障每一位病人的安全。3、確保每一項安全制度的落實。4、對發(fā)現(xiàn)的問題進行PDCA循環(huán)，有持續(xù)改進及其記錄。,患者安全目標備審的目的：,第三

4、章患者安全包括10節(jié)，27個條款，四個重點條目把評審作為持續(xù)改進過程，對照標準至少有六個月的持續(xù)改進過程,患者安全目標備審的關鍵：,內容提要,,,二、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理目的,一、三級醫(yī)院評審患者安全目標管理的方法,三、確?；颊甙踩繕斯芾淼膶嵤┲攸c,3．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,確立查對制度 識別患者身份,達到,3．1．1 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 對就診患

5、者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。,,3．1．1 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、ＩＣＵ、手術室）使用條碼管理。,A,達到【Ｃ】標準1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病

6、歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。,3．1．2同時使用兩項核對患者身份,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．1．2同時使用兩項核對患者身份,【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，有改進措施，持續(xù)改進有成效。檢查方法：通過訪問多個工作人員了解查對方法查對制度正確率

7、≥95%,3．1．2同時使用兩項核對患者身份,【Ｃ】級標準1．患者轉科交接時執(zhí)行身份+識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ之間的轉接。2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者

8、陪同人員陳述患者姓名。,3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有轉科交接登記。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。,【Ａ】符合“Ｂ”，并交與接程序與項目的正確執(zhí)行率≥95% 重點部門患者轉接時的

9、身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。,3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。,3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。,【Ｃ】級標準1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學病房ＩＣＵ

10、、手術室使用“腕帶”識別患者身份。3.在手術室急診搶救室的患者、以及意識不清、語言交流障礙等用腕帶4. ≥ 75%,3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識,【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期檢查腕帶使用情況,3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．全院所有患者使用腕帶2．正確執(zhí)行率 ≥ 95%。,3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識,職能部門對查對制度的督查,【C】級標準1.職能部門要落實

11、其督導職能，并有記錄。2.至少查到有3個月以上的督導記錄,,【B】 符合“C”,并1、至少查到有六個月以上的督導記錄。2、各科質量管理小組對“查對”制度執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。護理部對“查對”制度執(zhí)行情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并院長對“查對”制度執(zhí)行情況每年至少有兩次以上全院管理系統(tǒng)改進措施，并有記錄。,,3.2確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、

12、步驟,,【Ｃ】級標準1．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。,3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。,3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可

13、口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。,,【Ｃ】級標準1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。與世紀一致2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達口頭醫(yī)囑應及時補記。,3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．2．2．1有緊急情況下下

14、達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1、定期檢查醫(yī)囑下達時間與患者病情、病歷記錄情況的一致性。2、對未按醫(yī)院制度規(guī)定下達的口頭醫(yī)囑，進行資料收集和分析，必要時訪談醫(yī)師和護士以了解情況。3、醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。,3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。,3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的

15、信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,,【Ｃ】級標準1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.接獲臨床危急值后，在醫(yī)生和護士之間有信息交流。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。,3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并

16、1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。,3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。 2.護士復核確認率≥90% 。,3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。,3．3．1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達

17、手術醫(yī)囑。,3.3手術安全核查制度,【Ｃ】級標準 1．有手術患者術前準備的相關管理制度。 2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。,3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

18、,3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。,3．3．2有手術部位識別標示制度與工作流程。,,【Ｃ】級標準1．有手術部位識別標示相關制度與流程。2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。,3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。,

19、【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。,3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。,3．3．3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。,,【Ｃ】級標準1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

20、 第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。,3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）,第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警

21、等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）,第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份

22、、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4．手術安全核查項目填寫完整。,3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。,3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）,3．4．

23、1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。。,3.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,【Ｃ】級標準1．根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。,3．4．1．1手衛(wèi)生設備設施,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．4．1．

24、1手衛(wèi)生設備設施,【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。,3．4．1．1手衛(wèi)生設備設施,3．4．2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。,,【Ｃ】級標準1．對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。2．有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．手術室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%。,3．4．1．2手衛(wèi)生人員管理,【Ｂ】符合“

25、Ｃ”，并1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．醫(yī)務人員洗手正確率≥90%。,3．4．1．2手衛(wèi)生人員管理,【Ａ】符合“Ｂ”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。,3．4．1．2手衛(wèi)生人員管理,3.5特殊藥物的管理，提高用藥安全 （1） 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,安全用藥制度,【Ｃ】級標準1

26、．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。3．相關員工知曉管理要求，并遵循。,3．5．1．1毒麻局限等藥品使用與制度,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．5．1．1毒麻局限等藥品使用與制度,【Ａ】

27、符合“Ｂ”，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。,3．5．1．1毒麻局限等藥品使用與制度,3．5．2有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。,特殊藥物的管理，提高用藥安全,【Ｃ】1．對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存

28、放有明晰的“警示標識”3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。,3.5.2高危藥物管理,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3.5.2高危藥物管理,【Ａ】符合“Ｂ”，并 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。,3.5.2高危藥物管理,3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。,3．5．2

29、．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。,【Ｃ】級標準1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全,3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。,【Ｃ】級標準3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品

30、說明書應用。4．有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。,3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,3．5．2．1處方或

31、用藥醫(yī)囑有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認,【Ａ】符合“Ｂ”，并 正確執(zhí)行核對程序達到100%。,3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認,3.6臨床“危急值”報告制度 3．6．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。,,【Ｃ】級標準1．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急

32、值”項目表。3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。,,3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。,【Ｃ】級標準1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確

33、記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示，保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋機制。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。,,3.7防范與減少患

34、者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 3．7．1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。,防范意外事件發(fā)生制度,【Ｃ】級標準1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。,【Ｃ】級標準4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年

35、人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2．高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。,,3.7.2 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、

36、處理預案與工作流程。,,【Ｃ】級標準 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。,,3.8 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。,防范壓瘡管理制度,【Ｃ】級標準1．有壓瘡風險

37、評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規(guī)范。3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進有成效。2．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。,,3.8.2落實預防壓瘡的護理措施。,,【Ｃ】級標準 1．有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。 2．護理人員掌握操作規(guī)范。,,【

38、Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。,,3.9妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。,醫(yī)療安全報告制度,【Ｃ】級標準1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告

39、≥10件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．

40、持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。,,3.9.2 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。,,【Ｃ】級標準1．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激勵措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)

41、院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接。,,3.9.3 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。,,【Ｃ】級標準1．定期分析安全信息。2．對重大不安全事件進行根本原因分析。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。,,【Ａ】符合“

42、Ｂ”，并 應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。,,3.10患者參與醫(yī)療安全3.10.1 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。,醫(yī)療安全管理制度,【Ｃ】級標準1．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動

43、，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。,,3.10.2 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。,,【Ｃ】級標準1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體