基本藥物在特殊人群中的合理使用模板

1、1,國家基本藥物在特殊人群中的合理使用,,內容提綱,第一部分,2012版國家基本藥物制定的特點,一、增加了品種數量，能夠更好地服務基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，推動各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。二、優(yōu)化了結構，補充抗腫瘤和血液病用藥等類別，注重與常見病、多發(fā)病特別是重大疾病以及婦女、兒童用藥的銜接。三、規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實現標準化。520種藥品涉及劑型850余個、規(guī)格1400余個。,2012版國家基本藥物兒童用藥的特點,

2、增加專用藥品、劑型和規(guī)格。包括所有兒童用的國家免疫規(guī)劃疫苗。目錄中可用于兒童的藥品近200種，其中，兒童專用劑型、規(guī)格70余個，涵蓋顆粒劑、口服溶液劑、混懸液、干混懸劑等適宜劑型。中成藥增加8個。突出并確保兒童白血病基藥供應安全和質量安全。,2013年版廣東省基本藥物兒童用藥的特點,增加了13種兒童專用品規(guī)，分布在解熱鎮(zhèn)痛/抗炎/抗風濕藥、祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、瀉藥與止瀉藥、肝病輔助治療藥，維生素和礦物質類藥。,一、抗微生物藥,九、消

3、化系統用藥,其他,其他,合理用藥的內涵,正確的藥物恰當的適應癥適當的藥品（效力、安全、費用、適合）恰當的劑量、給藥途徑好療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當的患者的信息患者對治療的依從性,不合理用藥狀況十分堪憂,指征不明確選藥不當違反禁忌劑量不準、劑型不對、途徑不符、療程不適聯合用藥、配伍錯誤藥品費用昂貴藥品質量不合格濫用藥、過度用藥，如：注射劑、中成藥等,抗菌藥物不合理用藥危害極大,2.藥源性疾?。何覈鴼埣踩?0

4、00萬，聽力殘疾占1/3，其中60％～80％為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。,3.細菌耐藥性：如金葡萄菌對23種抗生素平均耐藥率已是56％～80％，耐藥細菌的產生速度遠遠快于人類新藥的開發(fā)速度。,4.菌群紊亂：如偽膜性腸炎，死亡率20％。,1.藥物不良反應：我國每年5000多萬住院病人250萬人源于ADR，其中嚴重50萬，死亡19.2萬人；每年死于濫用抗生素者約8萬人。,不合理用藥現象調查,對不

5、同級別醫(yī)療單位上呼吸道感染臨床應用調查，結果顯示抗菌藥、糖皮質激素、解熱鎮(zhèn)痛藥不合理應用率分別為52.62％、41.73％、21.87％。以兒童不合理用藥較為嚴重。尤其是在基層醫(yī)療單位。,第二部分,第二部分,2.1,兒童用藥現況,兒童ADR發(fā)生率高。兒童用藥不能滿足兒童患者需求。藥品說明書兒童用藥不明確。,兒童不合理用藥處方統計,楊建萍，曾銀霞.我院門診兒童不合理用藥情況分析[J].中國藥事,2009,23(5):505-506

6、.,兒童各期發(fā)育特點,新生兒期藥代動力學特點,嬰幼兒期藥代動力學特點,兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū),1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大環(huán)內酯類、頭孢菌素類、青霉素類在兒科領域占主導地位。2.兒童上呼吸道感染，濫用含有相同成份的復方感冒制劑，造成重復用藥。3.在沒有明確細菌感染的實驗室檢查結果情況下，僅憑發(fā)燒體征，使用抗菌藥物。4.盲目經驗性使用抗菌藥物，使用高檔、貴重抗菌藥物。,兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū),5.發(fā)熱患兒隨意使用糖皮質激素

7、類，如：地塞米松等。6.過度使用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱。解熱鎮(zhèn)痛藥多數有肝毒性，不宜長時間、超劑量使用。新生兒、低齡患兒應選擇物理手段降溫為宜。7.中西藥合并使用。如：β內酰胺類+抗病毒中藥注射劑。中藥注射劑成份復雜，制劑純度不易保證，靜脈注射易造成發(fā)熱、過敏、過敏性休克。8.無指證使用輸液。,兒童消化系統疾病用藥誤區(qū),1.兒童消化不良腹瀉使用抗菌藥物。如：慶大霉素等氨基糖苷類，毒性大。2.抗菌藥物+活菌制劑同時使用，或蒙脫石散+活菌制

8、劑同時使用，后者效力減低。,兒童生長發(fā)育用藥誤區(qū),濫用所謂“營養(yǎng)藥”：維生素、微量元素制劑、中藥進補、各種調節(jié)免疫功能的制劑。增高與益智類藥。,小兒用藥注意事項,1.明確診斷，根據病情決定用藥。不盲目用貴重藥。2.選藥時有明確的指證。新藥的毒、副作用需要長期的臨床調查研究。盡量少用新藥。3.掌握影響藥物的因素。如藥物劑型、給藥途徑、藥物聯用的相互影響。用藥宜少而精。4.避免濫用某些調節(jié)免疫和維生素類藥品。5.用藥時，要嚴密觀察

9、小兒的病情變化及治療中的藥物反應。,抗菌藥物在兒童患者合理使用原則,1.診斷為細菌性感染，方有指征應用。2.盡早查清感染病原，根據病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結果選藥。3.按照抗菌藥物特點及其體內過程特點選藥。4.根據兒童生長發(fā)育不同階段和器官生理功能狀態(tài)選藥。5.抗菌藥物治療方案應綜合患兒生理狀況、病情、病原菌種類及本院致病菌耐藥情況及抗菌藥物特點制定。,品種選擇(一),必須使用抗菌素時，要堅持以下原則：口服－－肌內注射－－

10、靜脈滴注；能用一種抗菌素能解決，不用兩種；能用非限制抗菌藥就不要高檔抗菌藥。,品種選擇(二),1.避免應用毒性大的抗菌藥物氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等2.避免使用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物四環(huán)素能與鈣鹽形成絡合物，影響骨質，使生長發(fā)育受抑制。影響新生兒生長發(fā)育。8歲以下禁用?；前奉惡瓦秽?，導致新生兒腦性核黃疸及溶血性貧血。,品種選擇(三),3.根據患兒的生理、病理情況慎重選擇有出血傾向患兒慎用：頭孢哌

11、酮、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢美唑、拉氧頭孢。黃疸及肝功受損的患兒避免用頭孢哌酮。高膽紅素血癥新生兒不適宜使用夫地西酸鈉。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患兒，使用磺胺藥、硝基呋喃類可出現溶血反應。,品種選擇(四),4.觀察特殊不良反應：呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經炎。四環(huán)素可致顱內壓增高、鹵門隆起等。氟喹諾酮類，動物實驗，可引起幼齡動物軟骨關節(jié)病變。18歲以下都不宜使用。磺胺 、紅霉素可引起新生兒高膽紅素血癥。5.根據感

12、染部位選擇適合的藥物：克林霉素用于骨組織感染。大環(huán)丙酯類用于膽道感染。,療程,一般用藥72小時或重癥感染48小時，臨床觀察決定是否繼續(xù)使用或更換。不可隨意停止使用。一般情況，宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時.包括換藥的臨床觀察時間。特殊情況，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽喉炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等須較長的療程。注意過早停藥或感染控制后不及時停藥。,聯合用藥,謹慎聯

13、合用藥出現二重感染或混合感染發(fā)生嚴重毒性或過敏反應,第二部分,妊娠期婦女用藥現況,尚未知懷孕時忽略性用藥.避孕失敗意外妊娠。孕期患病用藥，藥物選擇不合理。孕期患病不肯用藥或劑量療程不足致病情加重。,妊娠期藥物應用不安全因素分布,吳偉華.孕婦用藥不安全因素分析[J].臨床合理用藥,2011,4(108) :59-60.,妊娠期婦女用藥的特殊性,妊娠期用藥直接關系到下一代的身心健康。妊娠期婦女的生理、藥理特殊性, 以及胎兒在整個

14、孕期對藥物的敏感性, 使得妊娠期用藥安全性問題成為人們關注的焦點。妊娠是一個特殊階段，在對孕婦用藥時要從母嬰兩方面考慮，權衡利弊，以防用藥不當，確保母嬰安全。,藥物對胎兒的不良影響,妊娠期藥代動力學特點,妊娠期用藥分級(FDA),A類：已證實此類藥物對胎兒無不良影響。B類：動物及人體均未證實對胎兒有危害。C類：對動物及人體無充分研究，或對動物胎兒有不良影響，但對人體尚無報道。D類：可能對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的必要性超過其危

15、害 。X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。,可致畸的藥物,可致畸的藥物,妊娠期用藥案例分享,例1 孕婦 過敏性皮疹。處方：氯苯那敏片(D) 。分析：氯苯那敏可致胎兒肢體短缺、唇裂及脊柱裂等，屬于選用藥物不安全。例2 孕婦 陣發(fā)性室上性心動過速。處方：鹽酸胺碘酮片(D)。分析：胺碘酮和其代謝產物經胎盤轉運，應用胺碘酮后胎兒可出現心動過緩等一系列不良后果，孕婦暫禁用。,妊娠期用藥案例分享,例3 孕婦 眼干燥癥。處方：維

16、生素E膠丸，5000U，每天 2 次，口服。分析：孕婦正常劑量每天5000U。大劑量會致畸。例4 孕婦 慢性單純性闌尾炎。處方：頭孢他啶注射液 +甲硝唑注射液 。分析：精神患者、孕婦、哺乳期婦女禁用甲硝唑。例5 孕婦 心房顫動。處方：地高辛片 +樂力鈣片。分析：鈣和地高辛容易通過胎盤進入胎兒體內，對胎兒心臟造成不利影響。,妊娠期用藥注意事項,生育年齡準備懷孕的婦女用藥要慎重.有急慢性疾病的患者應在孕前治療.孕期患病

17、應及時治療.孕期非必需藥物盡量少用，尤其在3個月內.早孕期用過明顯致畸藥物應考慮終止妊娠.選用結論較肯定的藥物，盡量少使用新藥.單藥有效的避免聯合用藥.小劑量有效的避免用大劑量.及時停藥，最短有效療程。,妊娠期抗菌藥物的選擇原則,1.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。2.要盡量選擇老藥，而慎重使用新上市的藥物。對母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)

18、測下使用，以保證用藥安全有效。3.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，妊娠期避免應用。,妊娠期抗菌藥物的應用,青霉素類（B）青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林及加酶抑制劑等頭孢菌素類（B）孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松等。妊娠期應慎用：頭孢孟多、頭孢哌酮等大環(huán)內酯類（B）螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等孕婦不宜：紅霉素。肝毒性強。,妊娠期抗菌藥物的應用,氨基糖甙類抗生素（C）對

19、胎兒聽力及腎臟有損害。能引起不可逆耳毒性:慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等喹諾酮類藥物（C） 諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、加替沙星等在動物實驗中可引起幼崽兒關節(jié)發(fā)育受損，應慎用。,妊娠期抗菌藥物的應用,磺胺類（D）孕早期應用復方新諾明，新生兒畸形率增加，尤其心血管畸形較多?？肆置顾兀˙）、氯霉素（C）、四環(huán)素類（D）。硝基咪唑類（B）甲硝唑、替硝唑、奧硝唑甲硝唑不宜應用，尤其是妊娠頭3個月。,用

20、藥與哺乳,給哺乳母親用藥，必須考慮該藥物對乳兒的影響。一般認為可以直接給嬰兒用的藥物也可給母親用。而給母親用的藥，嬰兒往往不用。,對乳嬰有明顯影響的藥物,,,對乳嬰有輕度影響的藥物,第二部分,2.3,機體老化對藥代動力學的影響,老年人用藥現況,美國一項大范圍的調查顯示，65歲以上人群中有66%的人使用處方和非處方藥，只有約不到13%的人不服用任何藥物。婦女比男性服藥更多，這是因為她們平均壽命比男性長，她們使用更多的精神活性藥和治療

21、關節(jié)炎的藥。在任何時候，老年人每年平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥,總計有12至17次的處方。中國大致是相同狀況。,老年人用藥特點,老年人患有許多慢性疾病，他們比任何其他年歲的人使用更多的藥物。與年齡相關的藥效學的變化，與年齡相關的藥代動力學的改變需要作劑量調整。對藥物不良反應耐受較差。她們使用更多的精神活性藥和治療關節(jié)炎的藥。,藥物-疾病互相作用,藥物-疾病互相作用,老年住院患者不合理用藥現象,陳鐵洋.老年住院患者不

22、合理用藥情況分析[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(16):112-113.,老年人用藥常見不合理現象舉例,用藥劑量未相應調整：高齡糖尿病患者應從小劑量降糖藥物開始，否則易引起低血糖癥狀。未減量應用潴鉀利尿劑：阿米洛利、氨苯蝶啶時，易發(fā)生高血鉀癥。,老年人用藥常見不合理現象舉例,合用藥物種類過多：改善腦細胞代謝、活血化瘀，同時使用血塞通、燈盞花素、脈絡寧、丹參、刺五加注射液等5種以上者較為常見。補充維生素及微量元素時，同時服用

23、21一金維他、金施爾康、鈣爾奇D等維生素制劑。,老年人用藥常見不合理現象舉例,重復用藥：補充能量同時使用注射用復合輔酶+三磷酸腺苷輔酶胰島素，均含有輔酶A；三磷酸胞苷二鈉+環(huán)磷腺苷+注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素均含有磷酸腺苷。,老年人用藥注意事項,1.臨時醫(yī)囑限于用來治療輕癥。2.選用一種藥可能治療一種以上的病癥。3.了解每種藥物禁忌和潛在的藥物互相作用。4.以小劑量開始，根據對藥物的效應逐步調節(jié)藥物的劑量5.仔細觀察病人的藥

24、物不良反應，指導病人有關藥物治療事項。6.鼓勵病人服藥的依從性。7.定期地簡化治療方案。8.規(guī)定藥物治療的療程。,第二部分,2.4,肝功能不全者藥代動力學特點,肝功能不全時的用藥原則,1.盡量選擇不經肝臟代謝又對肝臟無毒性的藥物，避免肝臟的進一步損害。例如，抗菌藥物：異煙肼、利福霉素、磺胺類、損傷肝臟，尤其禁用于膽汁淤積患者。2.精簡用藥種類，減少或停用無特異性治療作用的藥物。不宜使用療效不確定的“保肝藥”，而加重肝臟消除

25、負擔，應停止用藥。,肝功能不全時的用藥原則,3.避免選用經肝臟代謝活化的前體藥物，直接選用活性母藥使用糖皮質激素，應選用潑尼松龍和氫化可的松，避免使用潑尼松和可的松，潑尼松和可的松必須在肝臟代謝為潑尼松龍和氫化可的松才能起效。4.評估肝功能受損程度，結合藥物經肝臟清除的程度和肝毒性，選擇用藥例如，抗結核藥物利福平、異煙肼都有肝損害，應定期檢查肝臟功能（轉氨酶、膽紅素等）。必須使用經肝臟代謝的藥物時，應適當調整劑量。,肝功能不全時的

26、用藥原則,5.正確解讀血藥濃度監(jiān)測結果：考慮蛋白結合率、活性代謝物的影響。某藥的正常蛋白結合率99%，某肝硬化患者TDM測得全血濃度為A，則推測的游離藥物濃度為1%A。而該患者實際蛋白結合率98%，實際游離藥物濃度為2%A，比預計值增加一倍。6.充分考慮肝功能障礙時機體對藥物敏感性的變化。避免使用易誘發(fā)肝昏迷的藥物：中樞抑制藥（鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥）、強效利尿劑等；避免使用ACEI、NSAID,以免誘發(fā)急性腎衰竭,腎功能不全者藥

27、代動力學特點,腎功能不全時給藥方案的調整,1.根據腎功試驗調整如：根據內生肌酐清除率調整劑量和給藥間隔2.根據血藥濃度結果制定個體化給藥方案。,腎功能不全時給藥方案的調整,1.根據腎功試驗調整如：根據內生肌酐清除率調整劑量和給藥間隔。,腎功能不全時給藥方案的調整,2.根據血藥濃度結果制定個體化給藥方案對毒性大的藥物，調整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是，通過血藥濃度測定設計個體化的給藥方案。例如：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬

28、古霉素、氯霉素等。,腎功能不全-抗菌藥物的應用,* 需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。,第三部分,城市醫(yī)院住院病人前十位疾病構成,資料來源：《2012年中國衛(wèi)生統計年鑒》.,縣級醫(yī)院住院病人前十位疾病構成,資料來源：《2012年中國衛(wèi)生統計年鑒》.,抗微生物藥-青霉素類,抗微生物藥-頭孢菌素類,抗微生物藥-氨基糖苷類/大環(huán)內酯類/磺胺類/其他,抗微生物藥-氨基糖苷類/大環(huán)內酯類/磺胺