picc導(dǎo)管的維護

1、,P I C C,導(dǎo) 管 維 護,永州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科馬紅麗,這次學(xué)習(xí)需要掌握的內(nèi)容,,,,,,,PICC置管的優(yōu)點,,PICC導(dǎo)管的應(yīng)用指征,,維護過程中護士及病人出現(xiàn)的問題,,,,重點掌握的導(dǎo)管維護,掌握常見并發(fā)癥的處理,◆ PICC是什么？,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）是將導(dǎo)管從外周靜脈插入至上腔靜脈，使藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)直接

2、輸入上腔靜脈，避免高滲或強刺激的藥物對周圍靜脈的損害。,PICC是什么？,PICC置管的優(yōu)點,1、保護患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物（如化療藥）和高滲性或粘稠性藥物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血漿、TPN等）對靜脈造成不可修復(fù)的損傷和靜脈炎后失去給藥途徑。2、靜脈輸注全程“一針一治”，大大減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺靜脈的痛苦。3、患者的重要給藥途徑---“生命線”。,4、可長期保留，治療間歇期可帶回家，不限制手臂的活動和日常生活。

3、5、插管并發(fā)癥少，無威脅生命的并發(fā)癥。6、安全方便，維護簡單。,PICC導(dǎo)管的應(yīng)用指征,適應(yīng)征１、需要長期靜脈輸液的患者２、缺乏外周靜脈通路傾向的患者３、有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌證的患者,PICC導(dǎo)管的應(yīng)用指征,４、輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者５、輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者６、需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者７、家庭病床的患者,禁忌證,１、無合適的穿刺置管血管２、穿刺部位有感染或損傷

4、３、置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史,禁忌證,４、接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃要術(shù)后患側(cè)上肢５、上腔靜脈壓迫綜合征。６、全身有感染，T>37ºC７、全身免疫機能低下,沖洗導(dǎo)管更換敷料更換肝素帽更換連接器導(dǎo)管的拔除維護記錄病人教育并發(fā)癥的處理撤管,PICC 的維護主要涵蓋如下方面,操作不規(guī)范宣教不規(guī)范對導(dǎo)管不了解,維護過程中護士出現(xiàn)的問題,病人疏忽大意病人

5、對宣教不在意病人沒有很好的理解宣教的內(nèi)容,維護過程中病人出現(xiàn)的問題,沖 洗 導(dǎo) 管,目的：1.把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖干凈，保持導(dǎo)管通暢2.防止不相容藥物和液體的混合,減少藥物之間的配伍禁忌.3.沖干凈返流到導(dǎo)管內(nèi)的血液,防止長期不使用導(dǎo)管的堵塞.,,標準維護方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液前后或輸注血液或血制品以及輸注TPN前后在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12小時沖洗一次。輸注兩種不相容藥物和液體之

6、間,警 告,使用10ml以上注射器,沖 洗 方 法,操作步驟（間歇期） 消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽(或去掉針頭接正壓接頭)，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5-1ml生理鹽水時，邊注射邊向后緩慢拔針（拔出針頭時針頭要帶水）,脈沖式： “一推一?！?,沖管方法,,脈沖與直沖比較,三向瓣膜閥,,脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖

7、洗干凈,,,三向瓣膜閥,,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,沖 洗 導(dǎo) 管,生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半,脈沖沖管 正壓封管 ↓ 確保導(dǎo)管的通暢,,沖 洗 要 點,沖 洗 導(dǎo) 管,注意1.在日常沖洗導(dǎo)管時，無需每

8、次檢驗回血。多次檢驗回血會增加導(dǎo)管內(nèi)血凝的機會，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。2.經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血,輸血,輸注其他黏滯性液體(脂肪乳,白蛋白,TPN,甘露醇等),必須手動脈沖方式?jīng)_管后再輸其他液體.3.不可依賴重力靜滴方式?jīng)_管,目的：把由于過渡使用而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由取血后不管什么原因取下后,更換肝素帽（正壓接頭）,更換方法,把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽（正壓

9、接頭）以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定使用無菌技術(shù)打開包裝，用生理鹽水預(yù)充,更 換 敷 料,目的：保證無菌屏障的有效保證導(dǎo)管固定安全 預(yù)防感染頻率：初次更換是在穿刺后24-48小時內(nèi)更換第一次,以后每7天一次，紗布固定時每天或2天更換敷料松動或潮濕、或過多血跡 隨時更換,消毒過程要嚴格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小

10、塊紗布如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏,注意,更 換 敷 料,PICC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時應(yīng)立即拔管去掉敷料,嚴格消毒沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部加熱20～30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。穿刺點的護理：紗布加壓覆蓋30分，并妥善固定留置24小時評估導(dǎo)管的完整性，將該信息記錄在護理病歷中,撤 出

11、導(dǎo) 管,四禁禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止直接將膠布貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用,維護注意事項（一）,三不不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細菌進入體內(nèi),PICC置管后日常維護注意事項,隨著社會的進步，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC置管的病人越來越多，如何做好PICC導(dǎo)管的維護需

12、注意以下幾點：    1、保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動、汗液、潮濕的請護士幫助更換。    2、置管當天，置管側(cè)手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動，抬高帶管側(cè)手臂。為適應(yīng)導(dǎo)管的存在，促進靜脈回流可做轉(zhuǎn)腕、指尖彈琴等活動，不要做使肌力過高的活動，穿刺當天穿刺點有少量滲血是正?，F(xiàn)象，無需緊張。   3、置完導(dǎo)管的頭

13、三天，可在沿導(dǎo)管走行的皮膚上輕輕叩擊并觀察有無腫脹，如有腫脹感向護士報告。,4、注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼癢、腫脹，有異常應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)生和護士。   5、攜帶PICC導(dǎo)管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜以穿刺點中心在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后取掉保鮮膜檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應(yīng)請護士幫助更換。   6、日常家務(wù)勞動時，避免來回拖地，洗刷衣服等吃力的活動。 7、治療間歇期每7天

14、對PICC導(dǎo)管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護，請按維護表中的規(guī)定時間去維護，一定要在有條件的醫(yī)院進行,8、攜帶PICC的患者可從事一般性日常生活、學(xué)習(xí)和體育鍛煉。但需避免使用該側(cè)手臂提過重點的物品，不用該側(cè)手臂托舉重物等持重運動；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到無菌區(qū)的活動；避免重力撞擊帶PICC的部位；應(yīng)盡量避免碰觸PICC體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出體外。   9、需做造影檢查時，請?zhí)嵝厌t(yī)生不能通過該導(dǎo)管用高壓注射推

15、注造影劑。  10、如出院后不能回院維護時，請在當?shù)卣艺?guī)醫(yī)院指定專業(yè)護士為您維護治療，維護治療前請護士務(wù)必閱讀您所攜帶的《PICC導(dǎo)管長期護理手冊》。,五、置管后常見并發(fā)癥的處理,1、導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞原因：血栓性堵塞非血栓性堵塞。,,脂肪乳輸注時可將其與氨基酸溶液混合，降低濃度輸入或用三通將脂肪乳與氨基酸注射液一起輸入，輸液期間至少每隔8H用生理鹽水沖管一次，沖管時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管的外露部分，將沉積在下面的脂肪乳劑沖走

16、。,特別提醒,①不完全堵塞處理 ：      速度減慢初期：及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖式?jīng)_管無法緩解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素鈉，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管。②完全堵塞處理: 負壓方式再通：用5000u/ml尿激酶20ml或250u/ml肝素鈉，回抽注射器活塞，導(dǎo)管內(nèi)的負壓會使尿激酶溶液/肝素鈉溶液進

17、入導(dǎo)管內(nèi)約0.5 ml。20分鐘后用5000u/ml尿激酶20ml，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄之。如果經(jīng)以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個循環(huán)。,2 穿刺部位滲血  　　　　是最常見的合并癥之一 ，多發(fā)生在穿刺后24h之內(nèi)。常因肘關(guān)節(jié)伸屈活動，上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點滲血。護士在置管結(jié)束后應(yīng)適當限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)的伸屈活動。囑病人可行前臂的內(nèi)旋和外旋活動。穿刺點的選擇應(yīng)在血管下方2～

18、3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。,3.靜脈炎分類（按發(fā)生分類） ：,機械性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,,定義：機體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天）　 原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細不當；穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。,機械性靜脈炎,機械性靜脈炎（續(xù)）,處理：

19、在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化若３天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應(yīng)拔管,細菌性靜脈炎,原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時污染導(dǎo)管；敷料護理不良預(yù)防：嚴格無菌技術(shù)通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)

20、管,血栓性靜脈炎 原因：穿刺時血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細不當（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。,血栓性靜脈炎（續(xù)）,處理：通知醫(yī)生，靜脈造影尿激酶溶栓撥管（醫(yī)囑）,靜脈血栓形成 原因: 插管時靜脈管壁的損傷和全營養(yǎng) 混合液的刺

21、激預(yù)防: 調(diào)整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注 沖洗導(dǎo)管，0.125%的肝素鹽水正壓封管.,5.導(dǎo)管斷裂或破損 原因：體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管）,,預(yù)防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作局部感染隧道感染全身感染,6.導(dǎo)管相關(guān)感染,局部感染,臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛

22、 -局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）,隧道感染,臨床表現(xiàn)：局部紅、腫局部觸痛隧道式導(dǎo)管周圍﹥2cm的組織硬結(jié),全身感染(CR-BSI:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染),臨床表現(xiàn)： -寒戰(zhàn) -發(fā)熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐等病人外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體,治療,導(dǎo)管局部感染：采取局部措施，如理療、熱敷、加強局部護理、換藥等，

23、必要時口服抗生素，加強局部處理。CR-BSI：拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素。目前認為拔除導(dǎo)管的指征為真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽性及多種病原微生物感染,7 導(dǎo)管拔除困難　常見的原因有導(dǎo)管置入時間過長和靜脈壁粘附、情緒變化如害怕、緊張所導(dǎo)致的血管痙攣、靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時，應(yīng)立即停止，不可強行拔管，否則引起導(dǎo)管斷裂。,總 結(jié),PICC導(dǎo)管技術(shù)，經(jīng)過穿刺路徑的不斷改進和