cuff管維持性透析患者的護理查房

1、Cuff管患者的維持性透析的 護理查房,,病史,病員，女性，79歲，,Cuff管的優(yōu)點,與其他長期血管通路相比, 帶Cuff 長期深靜脈置管可在頸內靜脈、鎖骨下靜脈等多個部位置管; 不需要血管通路成熟時間, 可以做到即插即用; 使用簡單, 不需要反復血管穿刺; 對全身血流動力學影響小, 不會導致或者加重心衰與經頸內靜脈、股靜脈等深靜脈臨時置管相比, 其導管長度較長, 為帶Cuff 單針雙腔管, 采用皮下隧道埋置導管, 故使用時間較長

2、, 感染、血栓等并發(fā)癥少;不易脫落、出血, 護理簡單。,血流不暢 的原因,1、導管折彎、導管尖端移位 導管折彎原因可能是置管時導管皮下隧道段弧度偏小, 活滌綸環(huán)固定后, 進入血管的導管部分退入皮下。皮下隧道弧度偏小者, 需切開重新定位; 導管退入皮下的, 需隔皮將導管推入理想位置, 加強固定, 即可恢復功能。,血流不暢 的原因,2、管尖貼壁 原因：可能是患者體位改變、血流速度改變、低血容量導致的。處理：用注射器加壓反復快

3、速推注, 使患者從平臥位變?yōu)樽髠扰P位后糾正；對于透析患者要評估其干體重, 觀察其透析前、透析中血壓變化, 預防超濾量過多發(fā)生血容量不足。為了防止導管貼壁, 在透析開始時血流量從100 ml/min 起, 緩慢調節(jié)至目標流量, 忌透析開始就給予高血流量。,血流不暢 的原因,3、血栓形成 原因可能有: 導管管腔長; 留置導管使用時間長; 患者高凝狀態(tài), 肝素用量不足或管路受壓扭曲, 則易引起血栓形成; 再次錯位或扭折。 措施：

4、當留置導管出現(xiàn)血栓, 盡管導管只是部分阻塞, 但透析時也無法達到充足血流量而影響透析充分性。對此種情況, 最簡單、有效可行的方法就是對導管堵塞端進行溶栓處理, 使血管通暢, 血流量充足, 達到充分透析。因此每次血液透析前抽出導管內的肝素鹽水和少量血液, 并觀察有無血凝塊及血凝塊的量。對于發(fā)生血栓形成的患者, 遵醫(yī)囑采用尿激酶進行溶栓處理。用10 ml 注射器把濃度為10 000 U/ml 的尿激酶緩慢注入導管中, 導管動脈端、靜脈端內分

5、別注入1.6 ml1.7ml, 保留30 min 后抽吸導管, 回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊, 此方法可重復使用。小心使用導引鋼絲可以解除導管機械性阻塞, 采用此方法時, 必須注意無菌操作, 鋪巾范圍宜大一些, 導管外表、接口要認真消毒。如果血栓較大或進入阻力較大, 應慎重。,現(xiàn)存的護理問題,焦慮,護理措施：護士應態(tài)度和藹誠懇，工作認真細致，建立醫(yī)護患間的信賴感，根據(jù)患者的不同情況做好心理疏導，鼓勵患者正確對待疾病，提高治療信心，消除

6、非健康心理活動。,知識缺乏,維持性血液透析患者的飲食原則：提供足夠營養(yǎng)（蛋白質、熱量及維生素），同時注意預防水鈉潴留、高血壓、高血鉀、高血磷等各種并發(fā)癥。,知識缺乏,（1）人體有8種必需氨基酸不能體內合成，必須由食物供給。而食物中蛋白質分為兩類：一類是高生物價蛋白質（又稱優(yōu)質蛋白質），能提供最完全的量和比例適當?shù)谋匦璋被?，合成人體蛋白質的比例高，產生代謝物少。這類食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、魚；另一類是低生物價蛋白質（又稱非優(yōu)質蛋

7、白質），含必需氨基酸少，如米、面、水果、豆類、蔬菜中的植物蛋白質。血透患者選擇蛋白質食物時，要求2/3以上為含必需氨基酸多的高生物價蛋白質。（2）透析早期雖不必采用嚴格低蛋白飲食，但如果蛋白質攝取量急劇增加，可使殘余腎功能進一步降低，蛋白質攝入量應從透析前0.5～1.0g/（kg?d），慢慢增加到1.2～1.5 g/（kg?d）。規(guī)律性透析后，每周透析1次的患者，可繼續(xù)沿用較低蛋白飲食，配合必需氨基酸或α-酮酸，僅在透析當天采用正?；蚋?/p>

8、蛋白飲食。每周血透2次（10h）的患者，蛋白攝入量應為1.0～1.2g/（kg?d），每周3次（15h）的患者，蛋白攝入量應為1.2～1.5g/（kg?d）。,知識缺乏,攝入足夠熱量 血透患者最適宜的熱量供應為125～145kJ/（kg?d）。透析前，患者由于惡心嘔吐，進食量少，往往攝入熱量不足，加上長期低蛋白飲食，導致患者消瘦，但常被水鈉潴留所掩蓋。維持性透析開始后，患者需攝入足夠熱量，以增加干體重，從而改善機體營養(yǎng)不良狀

9、態(tài)。熱量主要來源于碳水化合物和脂肪，脂肪的熱量是糖類和蛋白質的2倍多，可以選擇但應該注意增加不飽和脂肪酸，鼓勵患者多用植物油及人造黃油，以降低動脈硬化的可能。,知識缺乏,嚴格控制水的攝入量 維持性透析患者水的攝入量應為前一日尿量加500ml不顯性失水。必須注意水分的來源，除了牛奶、水果、飲料外，食物中也含水分，在實際生活中常很難估計。,知識缺乏,控制含鉀食物 血鉀過高會引起嚴重的心臟傳導和收縮異常,甚至導致患者死亡。

10、因此透析患者飲食應控制鉀的攝入，特別是對少尿或無尿的透析患者，應首先指導患者認識含鉀高的食物，如：竹筍、青菜、紅蘿卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭樂、番茄、柳丁、桃子等，均應少用。避免攝入咖啡、濃茶、肉湯、雞精、蜜餞、龍眼干。然后介紹患者如何避免攝入含鉀高食物的食用方法：（1）不用菜湯或肉湯拌飯。（2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。（3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。（4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1

11、/3。,知識缺乏,控制鈉的攝入 ：透析患者食鹽過多會導致患者口渴而飲水過多，從而發(fā)生高血壓或水腫。維持性透析患者鹽的攝入量一般為3～5g/d，無尿患者鈉的攝入量應為1～2g/d。應避免高鈉食物攝入，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。,知識缺乏,控制含磷食物攝入 醫(yī)生建議磷的攝入量為800～1000mg/d。（1）含酵母的食物如養(yǎng)樂多、優(yōu)酪乳、優(yōu)格、乳酪、健素糖等，均含磷量高，應避免食用。（2）豆類如紅豆、綠豆、蠶

12、豆，核果類如瓜子、核桃、腰果花生、栗子，磷含量高，不可食用。,知識缺乏,（3）米面類要避免全麥面包或糙米。（4）其他如汽水、蛋黃、內臟也屬于含磷高的食物。同時正確指導患者服用降磷藥物:磷的結合劑如氫氧化鋁片或碳酸鈣片，服用時一定要敲碎，然后一口食物一口藥配合吃才有降磷的作用。,知識缺乏,補充鈣劑透析患者因缺少維生素D或對維生素D不敏感，故應多食含鈣食品。飲食中補鈣要注意限制磷,如熬骨頭湯或燉排骨應將其在清水中煮沸3min棄去水后加水熬

13、燉，可除去骨中磷1/3～1/2。,知識缺乏,補充維生素和礦物質維持性血液透析患者可發(fā)生多種維生素和礦物質缺乏，特別是水溶性維生素：維生素B和維生素C。透析患者可適當增加含維生素食物：桔子、青椒,但每天攝入量不超過100mg。,潛在并發(fā)癥,導管脫出原因：主要是老年患者營養(yǎng)狀況差, 無皮下脂肪, 以及與患者 的依從性、精神狀態(tài)密切相關。意識不清、情緒不穩(wěn)、老年患者、智力障礙以及主觀反對者存在明顯的危險性。預防：護士對深靜脈置管患者進

14、行護理時, 禁止牽拉導管, 每次換藥時必須觀察導管固定縫線是否斷開或脫落, 如有應立即予縫線固定。根據(jù)實驗室生化報告評估患者營養(yǎng)狀況及患者實際情況, 加強患者及家屬的心理護理, 提高患者的生活質量, 爭取家屬的配合支持, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。,潛在并發(fā)癥,1、經常血透中血壓下降 原因血透患者血透中經常出現(xiàn)血壓下降 , 多見于高齡、心臟病、糖尿病 , 透析間隔時間較長 , 透析間期體重增加多的時候 , 血透時大量除水 , 血管外水

15、分移人血管內緩慢 , 循環(huán)血液量相對減少 , 血管收縮功能減低乍心臟沒有足夠的血液輸出,潛在并發(fā)癥,2. 處理原則（1）選擇血容量低的透析器和血液回路,選擇生物相容性好的透析器。（2)血透開始時,血液回路內的生理鹽水盡量少排,以避免機體血容量波動較大。(3)根據(jù)患者情況(如心胸比等)及時調整基礎體重(干體重) 。(4)除水速度不要過快。(5)間斷采用單純超濾 (ECUM)o(6)醋酸鹽透析液更換為碳酸鹽透析液,潛在并發(fā)癥,(

16、7)采用高鈉透析(8)透析過程中給予高滲液,如 10%NaCL、50% 葡萄糖或給予膠體液,如白蛋白血漿等。(9)根據(jù)情況可給予升壓藥維持血透 (10)吸氧。(11)透析間期注意功能鍛煉,改善機體狀態(tài)。(12)難以維持血透患者,可考慮腹膜透析,潛在并發(fā)癥,皮膚瘙癢血透過程中患者出現(xiàn)頑固性瘙癢,其原因較為復雜,應對因治療,必要時對癥治療,皮膚瘙癢,( 一 ) 主要原因 1. 藥物副作用如肝素、醋酸鹽透析液、透析材料

17、、消毒藥( 環(huán)氧乙燒 )創(chuàng)可貼及其他藥物。2.尿毒癥毒素蓄積。3.汗腺功能萎縮,出汗減少。4.鈣代謝異常,鈣在皮膚沉著 5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。。,皮膚瘙癢,( 二 ) 治療處理1. 對癥治療服用抗過敏藥 2. 選擇可以清除中分子、大分子物質的透析器。3. 使用碳酸氫鹽透析液。4. 血液透析配合血液濾過 ( 一月一次 ) 。5. 選擇高壓蒸氣或γ射線消毒的透析器。6. 更換抗凝藥 , 使用小分子肝素 , 或其他