急性髓細(xì)胞白血病分子遺傳學(xué)研究及微小殘留病的檢測(cè).pdf

1、第一部分，正常核型急性髓細(xì)胞白血病分子遺傳學(xué)研究
　　 目的：
　　 分析正常核型急性髓細(xì)胞白血病的分子遺傳學(xué)特征、初步探索TET2基因突變及不同基因突變模式與預(yù)后的關(guān)系、評(píng)估兩類突變?cè)贏ML的發(fā)生率及其與在疾病發(fā)生中的作用。
　　 方法：
　　 病例來(lái)源于2005~2010年期間在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院診斷和治療的正常核型急性髓細(xì)胞白血病患者373例，采用患者的骨髓標(biāo)本提取基因組DNA，再以PCR方法

2、擴(kuò)增目標(biāo)DNA，直接進(jìn)行DNA測(cè)序，分析TET2、DNMT3A、IDH1、IDH2、EZH2、CBL、ASXL1、MLL-PTD、NPM1、WT1、RUNX1、c-KIT、FLT3-ITD、FLT3-TKD、N-RAS和JAK2V617F基因突變?cè)贏ML中的作用。
　　 結(jié)果：
　　 (1)在373例正常核型AML患者中，TET2突變60例(16.1％)、FLT3-ITD突變118例(31.6%)、FLT3-TKD突變2

3、3例(6.2%)、c-KIT突變9例(2.4%)、NPM1突變141例(37.8%)、WT1突變42(11.3%)、RUNX1突變22例(5.9%)、ASXL1突變43例(11.5%)、MLL-PTD突變14例(3.8%)，NRAS突變29例(7.8%)、IDH1突變29例(7.8%)、IDH2突變46例(12.3%)、EZH2突變6例(1.6%)、DNMT3A突變55例(14.7%)、CBL移JAK2V617F未發(fā)現(xiàn)基因突變。373例

4、正常核型AML患者發(fā)生基因突變的患者總計(jì)為287例，突變率為77%。
　　 (2)TET2突變與高齡、高血紅蛋白相關(guān)，而與性別、初診白細(xì)胞水平、血小板計(jì)數(shù)、骨髓原始細(xì)胞比例、FAB亞型等方面未見明顯相關(guān)性。我們發(fā)現(xiàn)TET2基因突變與DNMT3A(P=0.041)、RUNX1(P＜0.001)基因突變具有相關(guān)性，而與IDH2(P=0.021)和IDH1/2(P=0.006)基因突變具有互斥性。NPM1突變與DNMT3A(P<0.0

5、001)、IDH1(P＜0.0001)、IDH2(P=0.001)基因突變高度相關(guān)，而與RUNX1(P=0.003)突變具有互斥性。IDH2突變與WT1突變具有互斥性(P=0.01)；而DNMT3A基因突變與NRAS突變具有相關(guān)性(P=0.01)。
　　 (3)單獨(dú)考慮一個(gè)基因如TET2和NPM1突變，其突變型和野生型的中位生存時(shí)間無(wú)明顯差異，但在NPM1陽(yáng)性組中，TET2突變型和野生型的中位生存時(shí)間為9.9個(gè)月和27.0個(gè)月(

6、P=0.023)；在NPM1m+/FLT3-ITDm-的患者中，TET2突變組與未突變組的中位生存時(shí)間分別為9.5個(gè)月和32.2個(gè)月(P=0.013)。DNMT3A突變組與未突變組的中位生存時(shí)間分別為14.0個(gè)月和24.5個(gè)月(P=0.036)；在NPM1陰性組中，DNMT3A突變組的中位生存時(shí)間為8.2個(gè)月，DNMT3A陰性組的中位生存時(shí)間為24.4個(gè)月(P=0.003)；NPM1m-/DNMT3Am+與NPM1m+/DNMT3Am-

7、的患者相比較，發(fā)現(xiàn)其中位生存時(shí)間分別為8.0個(gè)月和23.3個(gè)月(P=0.01)。FLT3-ITD突變型與野生型的中位生存時(shí)間分別為16.0個(gè)月和26.0個(gè)月(P=0.01)。
　　 (4)我們對(duì)NPM1以外的13種急性髓細(xì)胞白血病基因突變進(jìn)行積分，建立基因突變預(yù)后積分系統(tǒng)(mutationprognosticscoringsystem，MPSS)，它們分別為TET2、FLT3-ITD、FLT3-TKD、c-KIT、WT1、RUN

8、X1、ASXL1、MLL-PTD、NRAS、IDH1、IDH2、EZH2、DNMT3A。每一個(gè)突變積1分，依據(jù)積分來(lái)分組，MPSS≤1為低危組，MPSS＞1為高危組；低危組和高危組患者的中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間分別為32.8個(gè)月和11.7個(gè)月(P＜0.0001)、中位總生存時(shí)間分別為28.1個(gè)月和16.7個(gè)月(P=0.007)。
　　 結(jié)論：
　　 正常核型AML患者中TET2、DNMT3A突變均提示預(yù)后不良；NPM1m+和N

9、PM1m+/FLT3-ITDm-均不能修正TET2基因突變所致的不良預(yù)后；TET2、FLT3-ITD，F(xiàn)LT3-TKD、c-KIT、WT1、RUNX1、ASXL1、MLL-PTD、NRAS、IDH1、IDH2、EZH2和DNMT3A基因突變，其基因突變達(dá)到或超過(guò)2個(gè)者預(yù)后不良。
　　 第二部分，多參數(shù)流式細(xì)胞儀檢測(cè)急性髓細(xì)胞白血病微小殘留病的臨床意義
　　 目的：
　　 研究多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞病細(xì)胞測(cè)微小

10、殘留(MRD)在急性髓細(xì)胞白血病(AML)中的臨床價(jià)值，探索最合適的MRD閾值，討論其在判斷疾病復(fù)發(fā)、預(yù)后及指導(dǎo)個(gè)體化治療等方面的作用。
　　 方法：
　　 回顧性研究于2003~2011年期間，在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷和治療的252例急性髓細(xì)胞白血?。∕3除外）患者，在患者誘導(dǎo)和鞏固治療階段，采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)白血病細(xì)胞微小殘留病。
　　 結(jié)果：
　　 (1)第1次標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)化療后

11、，ROC分析確定MRD閾值為1.5×10-2，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示相對(duì)于MRD陰性組，MRD陽(yáng)性組的RR值為2.41。在緩解后采用聯(lián)合方案化療的患者中，MRD陽(yáng)性組和MRD陰性組的中位RFS分別為(19.45±3.74)個(gè)月和（56.46±4.28）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；中位OS也顯著不同（分別為（29.37±4.47）個(gè)月和(77.97±4.30)個(gè)月，P＜0.01）。第1次達(dá)完全緩解時(shí)，ROC分析所確定的MRD閾

12、值為3.0×10-3，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示相對(duì)于MRD陰性組，MRD陽(yáng)性組的RR值為1.75。緩解后采取聯(lián)合化療，陽(yáng)性組和陰性組患者的中位RFS分別為(28.36±3.40)個(gè)月和（55.70±4.32）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；中位OS分別為（39.30±3.73）個(gè)月和（70.19±4.34）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　 (2)鞏固治療階段，采取復(fù)發(fā)前的最大MRD值對(duì)復(fù)發(fā)狀態(tài)進(jìn)行ROC曲線分

13、析，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的MRD閾值為4.3×10-3，其敏感性為78.6%，特異性為75%。以此閾值把MRD分組陽(yáng)性組和陰性組，其復(fù)發(fā)率分別為55.5%和25.8%(P=.001)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示MRD陽(yáng)性組的復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)是MRD陰性組的4.57倍(P＜0.01)。持續(xù)緩解時(shí)間：聯(lián)合化療組，MRD陰性組平均持續(xù)緩解時(shí)間為65.19±5.58個(gè)月；MRD陽(yáng)性組平均持續(xù)緩解時(shí)間為24.05±3.02

14、個(gè)月(P＜0.01)。總生存時(shí)間：聯(lián)合化療組，MRD陰性組平均總生存時(shí)間為84.88±6.01個(gè)月；MRD陽(yáng)性組平均總生存時(shí)間為46.65±5.40個(gè)月(P＜0.01)。在移植組中，MRD陰性組平均總生存時(shí)間是70.83±4.72個(gè)月；而在MRD陽(yáng)性組總生存時(shí)間為45.38±4.31個(gè)月(P＜0.01)。
　　 結(jié)論：
　　 在急性髓細(xì)胞白血病誘導(dǎo)及鞏固治療階段，MRD偏高或持續(xù)升高，提示疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間