公立醫(yī)院補償機制若干問題的經(jīng)濟學(xué)研究.pdf

1、“公立醫(yī)院補償機制”是個大的系統(tǒng)，它涉及到醫(yī)療衛(wèi)生體系的“籌資”、“支付”、“組織”、“規(guī)制”和“行為”這五個重要的方面，醫(yī)院補償所涉及的各種關(guān)系如何處理以及協(xié)調(diào)，也是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程。改革開放以來，我國醫(yī)療體制的改革帶動著醫(yī)院補償機制也發(fā)生了變化，主要表現(xiàn)在政府對公立醫(yī)院的補償從全額預(yù)算轉(zhuǎn)向差額預(yù)算管理，公立醫(yī)院自主經(jīng)營的意識加強。然而隨著改革的深入，我國公立醫(yī)院補償機制暴露出的問題越來越明顯，如醫(yī)院收入來源結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療保險支付

2、方式不很科學(xué)，政府對醫(yī)療服務(wù)價格政策存在弊端，市場競爭還是政府主導(dǎo)爭議不斷，這些問題成為衛(wèi)生管理部門、公立醫(yī)院以及學(xué)者都十分關(guān)注的熱點問題。2009年4月，新醫(yī)療體制改革方案最終公布。新方案中，公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一。近日，公立醫(yī)院改革試點正在推行，其中公立醫(yī)院補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一。
　　 雖然對我國公立醫(yī)院補償研究已經(jīng)進行了很多，但是這些研究更多的是對存在的問題提出改革措施和政策建

3、議，大多數(shù)是基于現(xiàn)象的分析和經(jīng)驗研究，而對補償機制的作用機理缺少理論的探討。相對來說，國外衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)發(fā)展較快，也為我們從理論的高度分析中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的實踐問題提供了思路。因此，對中國公立醫(yī)院的補償機制進行研究不僅能為完善我國公立醫(yī)院改革提供政策建議，也是迫在眉睫的現(xiàn)實性課題；同時運用經(jīng)濟學(xué)研究方法進行理論研究，也能豐富我國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展。
　　 本文采用問題導(dǎo)向型的研究方式，從公立醫(yī)院補償機制的廣義概念出發(fā)，以公立醫(yī)院獲取補

4、償?shù)氖袌鰳I(yè)務(wù)和政府投入兩個途徑為主線，以公立醫(yī)院補償機制包含的要素為主要對象，把我國公立醫(yī)院補償機制改革歷程聚焦到幾個關(guān)鍵問題，在此基礎(chǔ)上進行理論和實證分析，從而構(gòu)成本文各章的研究內(nèi)容和突破口。本文研究的切入點為分析補償機制各方面政策對醫(yī)療服務(wù)提供者，即公立醫(yī)院的激勵作用以及對居民享受服務(wù)的社會福利狀況的影響，進而分析在特定的社會背景下，在多種安排可供選擇的情況下，哪種制度是更優(yōu)的選擇。本文主要的研究工作和成果可以歸納如下：
　　

5、 （1）總結(jié)我國公立醫(yī)院補償機制改革歷程及面臨的問題。以改革開放后我國醫(yī)療體制改革的主要方面為基本脈絡(luò)，對醫(yī)療服務(wù)市場以及公立醫(yī)院補償機制的演變和改革過程進行了簡要論述。結(jié)合2009年我國新醫(yī)療體制改革方案中重點提出的對公立醫(yī)院改革，指出了需要深入研究和解決的幾個關(guān)鍵問題，這些問題為以后各章理論和實證研究提供了必要的前提和基礎(chǔ)。
　　 （2）探討預(yù)付制下道德風(fēng)險與混合支付方式的構(gòu)建。針對國際上廣泛應(yīng)用的、在我國也開始實施的預(yù)付

6、制改革進行理論分析，探討可能伴隨出現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險，分析如何減少道德風(fēng)險。在醫(yī)療機構(gòu)是風(fēng)險厭惡型的代理人的假設(shè)下，提出應(yīng)該根據(jù)患者的病情嚴重程度不同，以及患者可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用的不同，而設(shè)定分段的支付方式，當患者費用低于一定的數(shù)量時，實施DRG的預(yù)付；當患者的醫(yī)療費用超過一定數(shù)量時，醫(yī)療機構(gòu)能夠能夠得到一定比例的成本補貼。在這樣的支付方式下，本文得出了進行混合支付的患者比例的最優(yōu)值，和成本分擔(dān)的最優(yōu)比例。
　　 （3）分析我

7、國醫(yī)療服務(wù)價格扭曲及其影響。我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)定價體系中存在著價格扭曲，通過建立患者、醫(yī)生以及醫(yī)療機構(gòu)的行為優(yōu)化模型，對我國醫(yī)療服務(wù)市場的現(xiàn)狀進行模擬研究，結(jié)果表明在扭曲的價格機制下，為了彌補基礎(chǔ)服務(wù)上的收不抵支，醫(yī)院在高技術(shù)服務(wù)上投資更多。靜態(tài)比較分析表明提高基礎(chǔ)服務(wù)的價格、降低高技術(shù)服務(wù)的價格能夠降低患者診治的次均費用、也能減少因經(jīng)濟原因不能住院的患者數(shù)量；同時提出了改善醫(yī)療服務(wù)價格政策負面作用的配套措施。
　　 （4）檢驗2

8、000年以來全國范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策的效果。首先從宏觀層面，分析價格調(diào)整政策的福利效應(yīng)，結(jié)果表明：醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策減少了患者門診和住院次均費用；也減少了患者門診次均藥品費用和住院次均藥品費用以及住院次均檢查費用。然后從中觀層面，構(gòu)建全面評價模型。結(jié)果表明：醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策改變了醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收支狀況，藥品結(jié)余增加、醫(yī)療結(jié)余減少以及總業(yè)務(wù)結(jié)余減少；不同級醫(yī)院之間的住院費用差別加大，價格杠桿作用引導(dǎo)需求合理分布；技術(shù)效率和成

9、本效率也在提高。針對實證檢驗結(jié)果，提出了改善政策建議。
　　 （5）分析市場競爭效應(yīng)與補償機制政策的完善。構(gòu)建競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場中，包括醫(yī)療機構(gòu)、政府以及患者三者在內(nèi)的理論模型，分析引入競爭以及競爭加劇對模型均衡狀態(tài)的影響；并識別競爭機制發(fā)揮正面效應(yīng)的條件，并從剖析條件入手，制定相應(yīng)的有關(guān)補償機制政策來促使條件滿足。
　　 （6）進行公立醫(yī)院政府投入的分析與測算。對公立醫(yī)院政府投入是否存在預(yù)算軟約束的問題，進行實證分析

10、，研究表明公立醫(yī)院的政府投入預(yù)算軟約束并不顯著存在，這將是增加政府投入的基礎(chǔ)。接著討論了公立醫(yī)院政府補償?shù)捻椖亢蛿?shù)量，包括在藥品加成政策調(diào)整的情況下，政府為醫(yī)院藥品收入的減少應(yīng)該提供多少數(shù)量的補償；在全國范圍內(nèi)對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備進行財政補償，政府要投入多少。
　　 本文主要的創(chuàng)新點有：
　　 1.研究思路的創(chuàng)新：本文從一個新的、寬泛的視角提出了醫(yī)院補償機制的廣義概念，界定了醫(yī)院補償機制中涉及的重要要素和環(huán)節(jié)。

11、把醫(yī)院補償機制作為一個系統(tǒng)來考慮，以醫(yī)療機構(gòu)獲取補償?shù)母鞣矫骊P(guān)系為主線，對涉及的關(guān)鍵問題進行系統(tǒng)的研究，構(gòu)建了對醫(yī)院補償機制的激勵和規(guī)制效果研究的一個比較全面的研究思路。
　　 2.研究內(nèi)容的創(chuàng)新：主要體現(xiàn)在針對醫(yī)療保險預(yù)付制可能引起的醫(yī)療機構(gòu)減少服務(wù)的道德風(fēng)險，兼顧風(fēng)險和效率，構(gòu)建了一種更優(yōu)的支付方式；建立了包括患者、醫(yī)生以及醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的博弈模型，分析了扭曲的價格規(guī)制會對醫(yī)生的服務(wù)提供以及醫(yī)療機構(gòu)的資源分配會有怎樣的影響；將

12、“預(yù)算軟約束”的概念引入到對公立醫(yī)院的政府投入思考中，并首次提出“對預(yù)算軟約束是否存在的檢驗”是加大政府對公立醫(yī)院投入要考慮的前提條件。
　　 3.研究方法的創(chuàng)新：本文的研究方法是理論研究與實證研究相結(jié)合，定性研究與定量研究相結(jié)合，具體研究方法有系統(tǒng)分析法、博弈論、一般均衡分析法和靜態(tài)比較分析法等。這些都是經(jīng)濟學(xué)中常用的、比較成熟的方法，但是在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中的應(yīng)用還不很廣泛，特別是國內(nèi)對衛(wèi)生政策的研究多局限于語言的論述。本文是用經(jīng)